王清任的明白气血治病要诀

——王清任调气活血的组方思想

□闫也 辽宁中医药大学附属医院

调气活血的组方思想是王清任临床用药的宗旨，也是其学术成就的核心。他主张“治病之要诀，在明白气血” “无论外感内伤，要知初病伤人何物，不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血。”其注重实践，实事求是的科学态度令后世医家所称道，所创之方至今仍行之有效。

王清任对瘀血证的认识有气滞血瘀和气虚血瘀两端，尤其对后者的阐述颇深。认为血液在血管里流动，靠气的运行、推动和固摄，气行则动，气滞则止。“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”气之与血如影随形，气行则血行，气滞则血瘀。气的推动作用来自宗气，宗气主帅血贯脉行于心，周流全身，以养五脏六腑、四肢百骸。气滞、气虚都可使血液运行不畅而致瘀。因此调气血也有行气活血化瘀和益气活血化瘀的区别。气滞血瘀证组方时活血药加行气药，王清任根据瘀血所在的部位不同组方用药有别：头面、四肢、周身血管的瘀血用通窍活血汤、胸中瘀血用血府逐瘀汤、腹部瘀血用膈下逐瘀汤、少腹部瘀血用少腹逐瘀汤、肢体瘀血用身痛逐瘀汤等。在用药特点上，桃仁、红花、赤芍、川芎是各方共同的，所配伍的行气（通气）药根据病变的部位不同而异，有规律可循。如通窍用麝香、酒、葱辛香行散，温通开窍；在胸胁用柴胡、枳壳、桔梗宽胸利膈，通降胸胁之气；在膈下用乌药、香附、枳壳调理肝脾，舒肝理气，在少腹用小茴香、官桂以温通下焦。这些方为后世医家研究瘀血证起到了有力的促进作用，同时扩大了5个逐瘀汤的应用范围，血府逐瘀汤用于胸痹、心痛；膈下逐瘀汤用于肝硬化、腹腔肿瘤；少腹逐瘀汤用于妇产科瘀血疾患；身痛逐瘀汤用于痹症日久；通窍活血汤用于脑外伤头痛等。气虚血瘀治以益气为主，辅以活血化瘀，益气活血化瘀法主要用于中风病。王氏告戒后人在中风病辨证时须明确病因，元气亏损是其本源。元气分布周身，左右各得其半，元气足则有力，元气衰则无力，元气归并左右则半身不遂，故见气亏诸态。“凡遇是证，必细心研究，审气血之枯荣，辨经络之通滞。”不得以一亏损五成元气之病，反用攻伐克消之方。方用补阳还五汤以补充亏损的五成元气，方中重用黄芪4两至八两，大补元气，其余用当归尾、赤芍、川芎活血和营，桃仁、红花、地龙化瘀通络，少数益气药加大队活血药意在补气以帅血，令瘀滞之血畅行无阻，使气旺血行，瘀去络通。如已病三两个月过用寒凉加附子四五钱。并重视药量的调整，可见其制方风格和用药法度与众不同，确有其独到的见解。

王清任重视气血，因虚致瘀的学术观点受《黄帝内经》重视阳气、“阳主阴从”的思想的影响。认为人体的阳气具有与天体中的阳气一样的作用，能护卫生命、温煦脏腑、抵御外邪、推动、升提、气化等。《黄帝内经》对中风病机特点的认识与后世不同。有阳气阻隔气机上逆和阳失温养固护的区别，前者阳气不通属实，实者当泻，后者阳气不荣属虚，虚者宜补。泻寓意疏通阳气，令其调畅，恢复气机升降之常道，而非克伐阳气。补非壅补，而为鼓舞阳气，温之、煦之、柔之，养之，掣引之。取意为“阳气者，精则养神，柔则养筋”，又帅血疏瘀，寓动于静，补而不滞。体现了古代医家同病异治，辨证施治的学术思想。王清任调气活血的立法和组方思路是对“血实宜决之，气虚宜掣引之”的进一步发挥，尤其是后者，遵古而不泥古，开创了益气活血治疗中风病的先河。

在王清任调气活血法的启发下，笔者认为，对血瘀证病因的认识不应只限于气滞、气虚两端，尚有寒凝血瘀（外寒、内寒）、热壅血瘀、邪毒入营、痰火湿热、产后恶露、金刃所伤、久痛入络等因，或因瘀致虚、或因虚致瘀、或虚实夹杂、或大实有羸状、或至虚有盛候等，临床应用活血化瘀法可合辛温行气、甘温益气、温经散寒、清热泻火解毒、清营凉血、除湿化痰等法，或攻、或补、或攻补兼施，使攻不伤正，补不碍邪。针对病因辨证施治，广泛应用于各科疾病，才能为血瘀证赋予新的内容。