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读医随笔

信息来源:国医小镇发布时间:2018/5/16

自序

《读医随笔》者,学海之所以备遗忘也,意在温故以求新,实无新意之可采。徒以同志传诵医也,先治脉,次治药。脉有《脉义简摩》、《诊家直诀》之刻;药以亲尝未遍,不敢臆说,久未成书。若夫病证众矣,治法繁矣,虽古之名医,犹不能以一身尽历天下之病变也,何况小子,敢以管蠡之见,妄事窥测乎!仅于读书、临诊之际,随听见而记之,缺略琐碎,固不足为成书,亦复凌躐拉杂,未有体例,粗为分类,以付手民。其中陈陈相因者;蹇涩未畅者;繁沓不检者;前后重复异同互见者;触目皆是,识浅笔孱,贻讥大雅,知不免矣。昔之人,或广搜旧说,辑为宏编;或澄炼精思,约为枕秘。以此方彼,不亦蔑乎!虽然窃有说焉,宋人怀燕石而自以为宝也,一旦出示于人,乃悟其非宝矣;朱奉议作《伤寒百问》,早刊行世,得某友指摘之,遂改着《活人书》而传矣。学海深羡宋人之善悟,而将勉为奉议之能改也。然则是刻也,非自炫也,亦非非自炫也。


光绪戊戌暮春皖南建德周学海澄之甫书于邵伯埭舟中

气血精神论

医者,道之流也。道家以精、气、神,谓之三宝,不言血者,赅于精也。是故气有三∶曰宗气也,荣气也,卫气也。精有四∶曰精也,血也,津也,液也。神有五∶曰神也,魂也,魄也,意与智也,志也,是五脏所藏也。凡此十二者,为之大纲,而其变则通于天地万物,而不可以数纪。

《内经》邪客曰∶五谷入于胃也,其糟粕、津液、宗气,分为三隧。故宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心肺,而行呼吸焉;营气者,泌其津液,注之于脉,化而为血,以荣四末,内注五脏六腑,以应刻数焉;卫气者,出其悍气之疾,而先行于四末分肉皮肤之间,而不休者也。五味曰∶谷入于胃,其精微者,先出于胃之两焦,以溉五脏,别出两行,营卫之道。其大气之转而不行者,积于胸中,命曰气海,出于肺,循喉咙,呼则出,吸则入。营卫生会曰∶谷入于胃,以传与肺,五脏六腑,皆以受气。其清者为营,浊者为卫;营在脉中,卫在脉外,营周不息,阴阳相贯,如环无端。营出中焦,卫出下焦。中焦受气,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身,莫贵于此,故独得行于经隧,命曰营气。营卫者,精气也。血者,神气也。上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎。刺节真邪曰∶气积于胃,以通营卫,各行其道。宗气留于海,其下者注于气街,其上者走于息道。决气曰∶两神相搏,合而成形,常先身生,是谓精。上焦开发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉,是谓气。腠理发泄,汗出溱溱,是谓津。谷入气满,淖泽注于骨,骨属曲伸,泄泽,补益脑髓,皮肤润泽,是谓液。中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。壅遏营气,令无所避,是谓脉。五癃津液别曰∶水谷入口,输于肠胃,其味有五,各注其海;其液别为五,各走其道。故三焦出气,以温肌肉,充皮肤,为其津;其流而不行者,为液。天暑衣浓,则腠理开,故汗出;天寒衣薄,腠理闭,气湿不行,水下溜于膀胱,则为溺与气。非哀气并,则为泣;中热胃缓,则为唾。本神曰∶天之在我者德也,地之在我者气也,德流气薄而生者也。故生之来谓之精,两精相搏谓之神,随神往来谓之魂,并精出入谓之魄,所以任物谓之心,心有所忆谓之意,意有所存谓之志,因志而存变谓之思,因思而远慕谓之虑,因虑而处物谓之智。天年曰∶血所已和,营卫已通,五脏已成,神气舍心,魂魄毕具,乃成为人。本脏曰∶人之血气精神者,所以奉生而周于性命者也;经脉者,所以行血气而营阴阳,濡筋骨利关节者也;卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合者也;志意者,所以御精神,收魂魄,适寒温,和喜怒者也。是故血和则经脉流行,营复阴阳,筋骨劲强,关节清利矣;卫气和则分肉解利,皮肤调柔腠理致密矣;志意和,则精神专直,魂魄不散,恚怒不起,五脏不受邪矣;寒温和则六腑化谷,风痹不作,经脉通利,肢节得安矣。此人之常平也。五脏者,所以藏精、神、血、气、魂、魄者也。六腑者,所以化水谷而行津液者也。此人之所以具受于天者,无智愚贤不肖,不能相倚也。伟哉论也!美矣备矣!其合之于五脏,则有肝木、心火、脾土、肺金、肾水,五行之气之不同也;有肝泪、心汗、脾涎、肺涕、肾唾,五液之精之各足也;有肝魂、心神、脾意、肺魄、肾志,五蕴之神之至灵也。其为变也,气之乱,则为五胀出《灵枢·胀论》,为癫厥;精之乱,则为五水,为淋浊;血之乱,则为痈疽,为积聚,为鼽衄,为咯血;神之乱也,精神虚而相并∶并于心则喜;并于肺则悲;并于肝则忧;并于脾则畏;并于肾则恐。纷纭纠错,盖有不可以数计而口辨者。而兹乃括之以三气、四精、五神者,何也?道其常而已矣。其常奈何?气者,无形而有机者也。以其机之所动,有三焦之分出也。精者,有形者也。有形则有质,以其质之所别,有四等之不同也。神者,无形无机而有用者也。以其用之所成,故推见五性之大本也。

卫气者,本于命门,达于三焦,以温肌肉、筋骨、皮肤,悍滑疾,而无所束者也;营气者,出于脾胃,以濡筋骨、肌肉、皮肤,充满推移于血脉之中而不动者也;宗气者,营卫之所合也,出于肺,积于气海,行于气脉之中,动而以息往来者也。是故卫气者,热气也。凡肌肉之所以能温,水谷之所以能化者,卫气之功用也。虚则病寒,实则病热。营气者,湿气也。凡经隧之所以滑利,发肤之所以充润者,营气之功用也。虚则皴揭槁涩,实则淖泽肿,光浮于外。卫气失常曰∶营气沛然者,病在血脉。宗气者,动气也。凡呼吸言语声音,以及肢体运动、筋力强弱者,宗气之功用也。虚则短促少气,实则喘喝胀满。凡人之身,卫气不到则冷;荣气不到则;宗气不到则痿痹而不用。此三者,《内经》谓之“肉苛”,谓其枯槁缩瑟,而光彩不发也。故卫气有寒热病;营气有湿病、燥病;宗气有郁结病,有劳倦病。

三气互为体用,有两得而无两离者也。

秦景明曰∶“气犹火也;水谷犹薪也。火大则能化薪,薪多则益能生火。此先天后天,还相为质者也。故热气蒸则湿气生,湿热盛则动气疾,而热亢则孔窍生烟,湿胜则水精不布。世谓补火即是补气,又谓降气即是降火,是止言卫气而已。柯韵伯曰∶“水谷之精气,行于脉中者为营气;其悍气行于脉外者为卫气;大气之积于胸中而司呼吸者为宗气,是分后天运用之元气而为三也。又外应皮毛,协营卫而主一身之表者,为太阳膀胱之气;内通五脏,司治节而主一身之里者,为太阴肺金之气;通内联外,应腠理而主一身之半表半里者,为少阳三焦之气,是分先天营运之元气而为三也。是有六气矣,谬立名义,显悖经旨。试思所谓先天三气,何尝越于卫出下焦之外耶?后世言气者,遗宗气而言卫出上焦。其说始于华佗《中藏经》,盖误会《难经》心营、肺卫之义也。《难经》言心营、肺卫者,气行之机,非气出之本也。是故三气者,各有其本,各行其道,而不可相干,失常则变矣。寿夭刚柔曰∶营之生病也,寒热少气,血上下行;卫之生病也,气痛,时来时去,怫忾贲响,风寒客于肠胃之中,寒痹之为病也,留而不去,时痛而皮不仁。平人气象曰∶胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺,出左乳下,其动应脉。宗气也,其动应衣,宗气泄也。此三气之自敝也。五乱曰∶气乱于心,则烦心密默,俯首静伏;乱于肺,则俯仰喘喝,接手以呼;乱于肠胃,则为霍乱;乱于胫臂,则为四厥;乱于头,则为厥逆,头重眩仆。病能曰∶有病怒狂者,病名曰阳厥。阳气者,因暴折而难决,故善怒也。何以知之?阳明者常动,巨阳、少阳不动,不动而动大疾,此其候也。癫狂曰∶厥逆为病也,足暴清,胸若将裂,肠若将以刀切之。着至教曰∶三阳独至者,是三阳并至,并至如风雨,上为巅疾,下为漏。《口问》曰∶人之自啮舌者,此厥逆上走,脉气辈至也。少阴气至则啮舌,少阳气至则啮颊,阳明气至则啮唇矣。

调经曰∶气血以并,阴阳相倾,气乱于卫,血逆于经,血气离居,一实一虚。血并于阴,气并于阳,故为惊狂;血并于阳,气并于阴,乃为炅中;血并于上,气并于下,心烦惋,善怒;血并于下,气并于上,乱而善忘。气之所并为血虚,血之所并为气虚。血气相失,故为虚焉;血与气并,故为实焉。此数病者,是三气之并而相乱也。调经曰∶“阳虚生外寒者,阳受气于上焦,以温皮肤分肉之间。今寒气在外,则上焦不通;上焦不通,则寒气独留于外,故寒栗。阴虚生内热者,有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,熏胸中,故内热。(言劳倦伤气,不能鼓动谷气精微达于周身,是以上下不通。而胃中水谷气热,仅能熏积于胸中也。此隔病之所起也。生气通天曰∶阳蓄积则当隔,隔者当泻。)阳盛生外热者,上焦不通利,则皮肤致密,腠理闭塞,玄府不通,卫气不得泄越,故外热。阴盛生内寒者,厥气上逆,寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去,寒独留,则血凝泣,凝则脉不通,其脉盛大以涩,故中寒。生气通天曰∶阴不胜其阳,则脉流薄疾,并乃狂;阳不胜其阴,则五脏气争,九窍不通。此三气之虚实相胜,所谓阴虚阳往,营竭卫降,即其事也。

精之以精、血、津、液,列为四者,何也?本神曰∶五脏主藏精者也,故统谓之精。夫血者,水谷之精微,得命门真火蒸化,以生长肌肉、皮毛者也。凡人身筋骨、肌肉、皮肤、毛发有形者,皆血类也。精者,血之精微所成,生气之所根据也。生气者,卫气之根,即命门真火是也,精竭则生气绝矣。髓与脑,皆精之类也。津亦水谷所化,其浊者为血,清者为津,以润脏腑、肌肉、脉络,使气血得以周行通利而不滞者此也。凡气血中不可无此,无此则槁涩不行矣。发于外者,泪、唾、汗,皆其类也。小便,其糟粕也。液者,淖而极浓,不与气同奔逸者也。亦水谷所化,藏于骨节筋会之间,以利屈伸者。其外出于孔窍,曰涕、曰涎,皆其类也。四者各有功用,而体亦不同。血之质最重浊;津之质最轻清;而液者清而晶莹,浓而凝结,是重而不浊者也;精者合血与津液之精华,极清极浓,而又极灵者也,是神之宅也。西医谓精中有三物∶一曰虫,能蠕动者,男女交媾,即此虫与女精合而成形也;一曰珠,极细极明而中空,精平方一寸,约有珠五百颗;一曰白汁,极明而淖,珠与虫皆藏汁中。汁与珠二者,其于交媾结形,不知何用也?西医徒恃窥测,而不能明理,虽曰征实,然未免滞于象矣!四者之在人身也,血为最多,精为最重,而津之用为最大也。内之脏腑筋骨,外之皮肤毫毛,即夫精也、血也、液也,莫不赖津以濡之,乃能各成其体而不敝。津枯则精血可粉,毛发可折。故决气曰∶精脱者,耳聋;气脱者,目不明;津脱者,腠理开,汗大泄;液脱者,骨属屈伸不利,色夭,脑髓消,胫酸,耳数鸣;血脱者,色白,夭然不泽,其脉空虚。经脉别论曰∶饮食饱甚,汗出于胃;惊而夺精,汗出于心;持重远行,汗出于肾;疾走恐惧,汗出于肝;摇体劳苦,汗出于脾。此非汗出于脏也,各因其脏气之动,鼓津以外出也。营卫生会曰∶夺血者无汗,夺汗者无血。夫汗即津也,其与血,非一物也。而有无相应者?气机应也。故三气为阳,而营为阳之阴,以气与津并与。四精为阴,而津为阴之阳,以津随气行也。生气通天曰∶阳气者,烦劳则张,精绝,辟积于夏,使人煎厥。目盲不可以视,耳闭不可以听,溃溃乎若坏都,(都,堤防也。高士宗曰国都。)乎不可以止。精绝者,津耗也。叶香岩《温热论》谓养阴不在补血,而在生津。王孟英释之曰∶此增水行舟之法也。有味乎其言之也。

五神者,血气之性也。喜、怒、思、忧、恐,本于天命,人而无此,谓之大痴,其性死矣。

然而神之病,其变不可测,而又最不易治,则其本末不可不知也。大抵神之充也,欲其调;神之调也,欲其静。痹论曰∶阴气者,静则神藏,躁则消亡。生气通天曰∶阳气者,静则养神,柔则养筋。(柔者,动而和也。)又曰∶阳气者,大怒则形气绝(形气乖离。)血菀于上,使人薄厥。有伤于筋纵,其若不容。阴阳应象曰∶暴怒伤阴,暴喜伤阳,厥气上行,满脉去形,喜怒无度,生乃不固。故四气调神篇大义,所恶者逆,而所以奉生、奉长、奉收、奉藏者,必赖乎预也。故阴阳应象曰∶怒伤肝,悲胜怒;喜伤心,恐胜喜;思伤脾,怒胜思;忧伤肺,喜胜忧;恐伤肾,思胜恐。此五性之相制也。举痛曰∶怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,惊则气乱,劳则气耗,思则气结。此五性之病机也。本神曰∶肝藏血,血舍魂,虚则恐,实则怒;脾藏营,营舍意,虚则四肢不用,五脏不安,实而腹胀,泾溲不利;心藏脉,脉舍神,虚则悲,实则笑不休;肺藏气,气舍魄,虚则鼻塞不利,少气,实则喘喝,胸盈仰息;肾藏精,精舍志,虚则厥,实则胀。此五性之病之虚实也。脾、肺、肾三脏,不言神病者,已具肝、心二脏之病之中,可推而知也。又曰∶心怵惕思虑则伤神,神伤则恐惧自失,破脱肉,毛悴色夭,死于冬;脾忧愁不解则伤意,意伤则乱,四肢不举,毛悴色夭,死于春;肝悲哀动中则伤魂,魂伤则狂妄不精,不精则不敢正当人,阴缩而挛筋,两胁骨不举,毛悴色夭,死于秋;肺喜乐无极则伤魄,魄伤则狂,狂者意不存人,皮革焦,毛悴色夭,死于夏;肾盛怒不止则伤志,志伤则善忘其前言,腰脊不可以俯仰屈伸,毛悴色夭,死于长夏;恐惧而不解则伤精,精伤则骨酸痿厥,精时自下。故五脏主藏精者也,不可伤,伤则失守而阴虚,阴虚则无气而死矣。此五性之病因、病形与其死期也。经曰∶死于秋、死之于冬,则治之不当用秋、冬之剂可知矣;经曰∶死于春、死于夏,则治之不得用春、夏之剂可知矣。秋、冬之剂者,寒燥敛降之剂也;春、夏之剂者,温热升散之剂也。此治法之可以对观而得也。邪气脏腑病形曰∶愁忧恐惧则伤心;形寒寒饮则伤肺;有所堕坠,恶血留内,有所大怒,气上而不下,积于胁下,则伤肝;有所击仆,若醉入房,汗出当风,则伤脾;有所用力举重,若入房过度,汗出浴水,则伤肾。经脉别论曰∶夜行则喘出于肾,淫气病肺;有所堕恐,喘出于肝,淫气害脾;有所惊恐,喘出于肺,淫气伤心;度水跌仆,喘出于肾与骨。当是之时,勇者气行则已,怯者则着而为病也。此又外之不节,以伤其内,孟子所谓蹶者,趋者是气,而反动其心者也。凡察病机,惟鬼来克身,与子来泄气,二者其势最重。华佗曰∶如心病入肝,是亦难治,子不合乘母之逆也。所谓思虑伤心,盛怒伤肾是也。又神病多征于梦,《灵枢·淫邪发梦篇》,是其义也。

大气者,精之御也。精者,神之宅也。神者,气与精之华也。各生于五脏,而五脏之中,又各有所主。。是故气之主,主于命门;精之主,主于肾;神之主,主于心,而复从于胆。《难经》曰∶寸口脉平而死者,何也?然∶诸十二经脉者,皆系于生气之原。所谓生气之原者,谓十二经之根本也,谓肾间动气也。此五脏六腑之本,十二经脉之根,呼吸之门,三焦之原。一名守邪之神。故气者,人之根本也。根绝则茎叶枯矣。寸口脉平而死者,生气独绝于内也。又曰∶脐下肾间动气者,人之生命也,十二经之根本也,故名曰原。三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历于五脏六腑。又曰∶命门者,精神之所舍,原气之所系也,男子以藏精,女子以系胞。此所谓气主于命门者也。《上古天真》曰∶肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛,乃能泻。《六节脏象》曰∶肾者主蛰,封藏之本,精之处也。此所谓精主于肾者也。《灵兰秘典》曰∶心者君主之官,神明出焉。肺者相傅之官,治节出焉。肝者将军之官,谋虑出焉。胆者中正之官,决断出焉。膻中者臣使之官,喜乐出焉。脾胃者仓廪之官,五味出焉。(补遗云∶脾者谏议之官,智周出焉。)大肠者传导之官,变化出焉。小肠者受盛之官,化物出焉。肾者作强之官,伎巧出焉。三焦者决渎之官,水道出焉。膀胱者州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。凡此十二官者,不得相失也,故主明则下安,主不明则十二官危,使道闭塞而不通,形乃大伤。经脉别论曰∶太阴脏搏者,用心省真,五脏气少,胃气不平。谓过用其心,伤其真气,致五脏脉气俱少也。《脉经》曰∶思虑伤心,其脉弦是也。此所谓神主于心者也。奇病曰∶口苦者,病名曰胆瘅。夫肝者,中之将也,取决于胆,咽为之使。此人者,数谋虑不决,故胆虚气上溢,而口为之苦矣。六节脏象曰∶凡十一脏皆取决于胆也。仲景谓∶心气虚则魂魄妄行。华佗谓∶胆实热则精神不守。此所谓复从于胆者也。(心胆,神之主,脑又神之会也,故凡有思忆,则目上注。)又尝论之,气之三也,精之四也,神之五也,此十二者,尤必以营卫为之宰。营卫之生也,各具其体而不可相离也,各成其用而不可相胜也,各行其道而不可相干也。赵睛初曰∶津虽阴类,而犹未离乎阳气者也。《内经》谓熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉,是谓气。雾露所溉,万物皆润,岂非气中有津乎?验之口中呵气水,愈征气津之不相离矣。气若离乎津,则阳偏胜,即气有余便是火是也。熊三拔《泰西水法》云∶凡诸药系草木果谷菜诸部,其有水性者,皆用新鲜物料,根据法蒸馏得水,名之为露,以之为药,胜诸干质。诸露皆是精华,不待胃化脾传,已成微妙;且蒸馏所得,既于诸物体中最为上分,复得初力则气浓势大。夫蒸露以气上蒸而得,虽属水类,而随气流行,体极清轻,以治气津枯耗,其功能有非他药所能及。所谓气津枯耗者,伤阴化燥,清窍干涩。《内经》谓∶九窍者,水注之气。干涩者,病人自觉火气从口鼻出,是津离乎气,而气独上注者也。所谓其体不可相离者此也。柯韵伯谓∶气上腾便是水。此语最足玩味。盖阴气凝结,津液不得上升,以致枯燥。治宜温热助阳,俾阴精上交阳位,如釜底加薪,釜中之水气上腾,其润泽有立至者。仲景以八味丸治消渴,即此义也。但枯燥有由于阴竭者,必须大剂濡养,如救焚然。故同一枯燥,而有阴凝、阴竭之分,二证霄壤,至宜细审,不可误也。所谓其用不可相胜者此也。微火缓烘,即令物燥,而盛火急炙,转令物润,故阴凝而见燥化者,当加大热品于清润之中,则力能蒸腾其气以开结而回阳。若但取小温小润,谬谓和平,而不知真阴转暗为所伤矣。病势日进,遂谓病不受温,改用清凉,致人于死,可叹也!赵晴初谓病重药轻,亦能增病,即此类也。此又始于相胜,成于相平者也。

气行之乱也,大率卫强营弱,营为卫扰而不得宁,而卫之为荣所滞者,则惟水肿一端而已。

卫气之窜入营道也,乱之于在表肌腠之隙,则令人汗出而不可止,所谓卫气不共营气和谐也。(风鼓其卫,不能自固,津随气行,而亦外越。)以桂枝汤复发其汗则愈,不得援有汗禁汗之常例矣。乱于在里血络之隙,则令人血涌倾碗盈盘而不可御。(或寒束其脉,血无所容;或痰壅其脉,血不能行;或火鼓其气,血为之奔逸而外溢。下文泄肺、肝,是治火盛。若痰壅,则宜兼温疏;若寒束,更重用温散矣。世医概用清降,以致成劳而死。《内经·示从容》曰∶脉急者血泄,血无所行也。此理甚明,恨无知者。)叶香岩治涌血,必先泄肺者,是急泄卫气也,然不如泄肝为尤切。二者皆气在于隙,故皆有所泄也。若气乱于大经之中,其机向外,而无所泄也。则壅盛于四肢,而逾垣上屋之事见矣。所谓巨阳、少阳,其动大疾,病为怒狂也。其机向内而无所泄也,则壅窒于脏腑,而昏厥颠仆之事见矣。更有气并于气之细络,而胀闷不堪,致生自啮自刃之变者;又有气滞于血之细络,而怫郁不解,致成为痒、为疹之灾者,至于营竭道涩,而卫气内伐,则不瞑;营盛肤湿,而卫气久留,则多卧。(《内经》谓∶胃不和则卧不安。《中藏经》谓∶胆热则多睡,胆冷则无眠。)温病逆传心包,则神昏谵妄,此津伤而神机不利,清气不生也。

经曰∶津液相成,神乃自生。神借津以养也。是又因气之盈亏,而神为之累矣。盈亏虽殊,总由于推行不利而已矣。此气之失其道而相干者也。

升降出入论

六微旨论曰∶出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已,非升降则无以生长化收藏。升降出入,无器不有,器散则分之,生化息矣。王氏释之曰∶凡窍横者,皆有出入去来之气;窍竖者,皆有阴阳升降之气往复于中。即如壁窗户牖,两面伺之,皆承来气冲击于人,是则出入气也。(西医谓∶人居室中,不可两面开窗,则人之中气,为往来之气所冲击不能支,即头空痛矣。)又如阳升则井寒,阴升则水暖,以物投井,及叶坠空中,翩翩不疾,皆升气所碍也。虚管溉满,捻上悬之,水固不泄,为无升气而不能降也。空瓶小口,顿溉不入,为气不出而不能入也。可谓发挥尽致矣。刘河间曰∶皮肤之汗孔者,谓泄汗之孔窍也。一名气门,谓泄气之门户也。一名腠理,谓气液之隧道纹理也。一名鬼门,谓幽冥之门也。一名玄府,谓玄微之府也。然玄府者,无物不有,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于万物,悉皆有之,乃出入升降道路门户也。经曰∶升降出入,无器不有。故知人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、识,能为用者,皆由升降出入之通利也。有所闭塞,则不能用也。故目无所见,耳无所闻,鼻不闻香,舌不知味,筋痿、骨痹、爪退、齿腐、毛发堕落、皮肤不仁、肠胃不能渗泄者,悉由热气怫郁,玄府闭塞,而致津液、血脉、荣卫、清浊之气不能升降出入故也。各随怫郁微甚,而为病之大小焉。李东垣曰∶圣人治病,必本四时升降浮沉之理,权变之宜,必先岁气,无伐天和。经谓∶升降浮沉则顺之,寒热温凉则逆之。仲景谓阳盛阴虚,下之则愈,汗之则死;阴盛阳虚,汗之则愈,下之则死。大抵圣人立法,且如升阳或散发之剂,是助春夏之阳气令其上升,乃泻秋冬收藏殒杀寒凉之气。此升降浮沉之至理也。天地之气,以升降浮沉,乃生四时。如治病,不可逆之。故顺天者昌,逆天者亡。夫人之身,亦有四时天地之气,不可只认在外,人亦体同天地也。《吴医汇讲》引蒋星墀说曰∶《伤寒论》所谓传经,即是出入精义。盖正气出入,由厥阴而少阴、太阴,而少阳、阳明、太阳,循环往复。六淫之邪,则从太阳,入一步,反归一步,至厥阴而极。此邪气进而正气退行,不复与外气相通,故开、阖、枢三者,最为要旨。(见《素问·阴阳离合论》、《灵枢·根结篇》中。)分言之,为出入,为升降;合言之,总不外乎一气而已矣。观东垣《脾胃论》浮沉补泻图,以卯酉为道路,而归重于苍天之气。考其所订诸方,用升、柴、苓、泽等法,实即发源于长沙论中葛根、柴胡、五苓之意,引而伸之,所谓升之九天之上,降之九地之下。虽内伤、外感殊科,而于气之升降出入,则无以异耳!吴鞠通《温病条辨》有曰∶风之体不一,而风之用亦殊。

春风自下而上,夏风横行空中,秋风自上而下,冬风刮地而行。其方位也,则有四正、四隅,此方位之合于四时八节也。诸家之论,阐发无余蕴矣。

升降出入者,天地之体用,万物之橐,百病之纲领,生死之枢机也。兹更举天地之气、人身之气,与夫脉象、病机、治宜,一一而条析之。

四时之气,春生、夏长、秋收、冬藏。其行也。如轮之转旋,至圆者也。如春气自下而上,直行者,是冬气横敛已极,坚不可解,若径从横散,则与冬气骤逆矣。气不可逆也,故先从直行以活其机,而后继以夏之横散也。夏气疏散已极,若径从横敛,又与夏气骤逆矣。转旋之机不可骤也,故先以秋之直降,而后继以冬之横敛也。所以然者,各以其横行、直行之极也。直行极,则不可以径从直升、直降,而必先有横行开阖之气以疏之;横行极,则不可以径从横散、横敛,而必先有直行浮沉之气以达之。若直行未极,则升者未尝不可以直降,降者未尝不可以直升;横行未极,则散者未尝不可以横敛,敛者未尝不可以横散。即如春日未尝无秋风,而春之后,决不可继以秋也;夏日未尝无冬风,而夏之后,决不可继以冬也。

此天地四时斡旋之机妙也。

人身肌肉筋骨,各有横直腠理,为气所出入升降之道。升降者,里气与里气相回旋之道也;出入者,里气与外气相交接之道也。里气者,身气也;外气者,空气也。鼻息一呼,而周身八万四千毛孔,皆为之一张;一吸,而周身八万四千毛孔,皆为之一翕。出入如此,升降亦然,无一瞬或停者也。《内经》曰∶阳在外,阴之使也;阴在内,阳之守也。又曰∶阳气者,卫外而为固也;阴气者,藏精而起亟也。此出入之机也。又曰∶天地之精气,其大数常出三而入一,故谷不入,半日则气衰,一日则气少矣。此出入之数也。《推求师意》曰∶在肝则温化,其气升;在心则热化,其气浮;在脾则冲和之化,其气备;在肺则凉化,其气降;在肾则寒化,其气藏。《内经》曰∶浊气在上,则生胀;清气在下,则生飧泄。又曰∶夏暑汗不出,秋成风疟。冬不藏精,春必病温。

此升降出入之常变也。内而脏腑,外而肌肉,纵横往来,并行不悖,如水之流,逝者自逝,而波浪之起伏自起伏也。

其合四时也,春则上升者强,而下镇者微矣;夏则外舒者盛,而内守者微矣;秋则下抑,而上鼓者微矣;冬则内敛,而外发者微矣。此其常也。逆冬气,则奉生者少矣;逆春气,则奉长者少矣;逆夏气,则奉收者少矣;逆秋气,则奉藏者少矣。太过不及,皆为逆也,此其变也。故圣人必顺四时,以调其神气也。

其在脉象,则有三部九候。三部者,寸关尺也,以候形段之上下,以直言之也。九候者,浮中沉也,以候形层之表里,以横言之也。病在上则见于寸,在下则见于尺;病在里则见于沉,在表则见于浮;里寒外热,则沉紧浮缓;里热外寒,则沉缓浮紧。上虚下实,则寸小尺大;上实下虚,则寸强尺弱。此脉象之大略也。

其在病机,则内伤之病,多病于升降,以升降主里也;外感之病,多病于出入,以出入主外也。伤寒分六经,以表里言;温病分三焦,以高下言,温病从里发故也。升降之病极,则亦累及出入矣;出入之病极,则亦累及升降矣。故饮食之伤,亦发寒热;风寒之感,亦形喘喝。此病机之大略也。

至于治法,则必明于天地四时之气,旋转之机,至圆之用,而后可应于无穷。气之亢于上者,抑而降之;陷于下者,升而举之;散于外者,敛而固之;结于内者,疏而散之。对证施治,岂不显然而易见者乎?然此以治病之轻且浅者可耳!若深重者,则不可以径行,而必有待于致曲。夫所谓曲者,何也?气亢于上,不可径抑也,审其有余不足∶有余耶,先疏而散之,后清而降之;不足耶,行敛而固之,后重而镇之。气陷于下,不可径举也,审其有余不足∶有余耶,先疏而散之,后开而提之;不足耶,先敛而固之,后兜而托之。气郁于内,不可径散也,审其有余不足∶有余者,攻其实而汗自通,故承气可先于桂枝;不足者,升其阳而表自退,故益气有借于升、柴。气散于外,不可径敛也,审其有余不足∶有余者,自汗由于肠胃之实,下其实而阳气内收;不足者,表虚由于脾肺之亏,宣其阳而卫气外固。此皆治法之要妙也。苟不达此,而直升、直降、直敛、直散,鲜不偾事矣!尝忆先哲有言∶胸腹痞胀,昧者以槟榔、枳、朴攻之,及其气下陷,泄利不止,复以参、、升、柴举之,于是气上下脱而死矣。此直升、直降之祸也。况升降出入,交相为用者也,用之不可太过。当升而过于升,不但下气虚,而里气亦不固,气喘者将有汗脱之虞矣;当降而过于降,不但上气陷,而表气亦不充,下利者每有恶寒之证矣;当敛而过于敛,不但里气郁,而下气亦不能上朝;当散而过于散,不但表气疏,而上气亦不能下济矣。故医者之于天人之气也,必明于体,尤必明于用;必明于常,尤必明于变。物性亦然。寒热燥湿,其体性也;升降敛散,其功用也。

升、柴、参、,气之直升者也;硝、黄、枳、朴,气之直降者也;五味、山萸、金樱、覆盆,气之内敛者也;麻黄、桂枝、荆芥、防风,气之外散者也。此其体也。而用之在人,此其常也。而善用之,则变化可应于不穷;不善用之,则变患每生于不测。王汉皋论温病大便秘,右寸洪实,而胸滞闷者,宜枳、朴、菔子横解之,苏子、桔梗、半夏、槟榔竖解之。

其言横解、竖解是矣,其所指诸药,则未是也。即东垣诸方,惯用升、柴、枳、朴,亦未免直撞之弊。若洁古枳术丸,以荷叶烧饭为丸,则有欲直先横之妙矣。吁!医岂易言者乎?又尝论之,气之开阖,必有其枢。无升降则无以为出入,无出入则无以为升降,升降出入,互为其枢者也。故人之病风寒喘咳者,以毛窍束于风寒,出入之经隧不利,而升降亦迫矣。

病尸厥卒死者,以升降之大气不转,而出入亦微矣。生气通天曰∶大怒则血菀于上,使人薄厥。调经曰∶血气并走于上,则为大厥。扁鹊曰∶阳脉下坠,阴脉上争,会气闭而不通,阴上而阳内行,下内鼓而不起,上外绝而不为使;上有绝阳之络,下有破阴之纽,破阴、绝阳之色已废,脉乱,故形静如死状。凡人出入之气,本微于升降,升降既息,出入更微矣。故扁鹊谓∶当闻其耳鸣而鼻张,循其两股以至于阴,当尚温也。此所谓出入更微者也。

又尝着《左右阴阳论》、《劳痹证治论》,文义浅陋,而与此相发。

其《论左右阴阳》曰∶朱丹溪谓脾具坤静之体,而有干健之运,故能使心、肺之阳降,肝、肾之阴升,而成地天交之泰矣。近世黄元御着书,专主左升右降立说,以为心、肺阳也,随胃气而右降,降则化为阴;肝、肾阴也,随脾气而左升,升则化为阳。故戊己二土中气,四气之枢纽,百病之权衡,生死之门户,养生之道,治病之法,俱不可不谨于此。其书八种,直将《素问》、《灵枢》、《伤寒》、《金匮》、《本草》五大部圣经,俱笼入左升右降四字之中。盖自以为独开生面,得《内经》左右阴阳道路之奥旨矣。窃思《内经》之论阴阳也,不只言升降,而必言出入。升降直而出入横,气不能有升降而无出入,出入废则升降亦必息矣。只论升降,不论出入,是已得一而遗一,况必以升降分属左右,则尤难通之义也。左右俱有阴阳,俱有升降。尝推求西医所论人身脉络功用,与夫气血之流行,合之《内经》大旨,荣行脉中,卫行脉外。荣气是随六阴、六阳之经循环往来,终而复始,即以经脉之升降为升降也。卫气不拘于经,行于手足六阳之部分则上升,行于手足六阴之部分则下降,是表升而里降也。《内经》以左右为阴阳之道路,未尝以左即升、右即降也。其义如寸口候阴,主中;人迎候阳,主外。举其大概而已。脉法又以左尺主膀胱、前阴;右尺主大肠、后阴。

其于《内经》背阳腹阴,将何以合之?故确求升降之道路,只当分表里,而无分于左右也。

或曰∶人之患半身不遂者,何也?曰∶半身不遂,是横病,不是直病。何以言之?人身腠理毛窍,在左边者,俱左外向;在右边者。俱右外向,前自鼻柱,后自脊骨,截然中分。故人侧卧,汗出显有界畔者,因侧卧,则向上半边毛窍热气上蒸,向下半边毛窍热气不能下蒸也。

《内经》曰∶汗出偏沮,使人偏枯。故偏枯者,横气不能左右相通也;下痿者,直气不能上下相济也。左有左之升降,右有右之升降;上有上之升降,下有下之升降;上下左右,又合为一大升降者也。是故先天八卦,坎离分东西。此左阳右阴之义也;后天八卦,坎离分南北,此表升里降之义也。即如人身,热气蒸腾,只是向上,其表升可知也;水谷入胃,糟粕下传,此必有气以行之,其里降可知也。经必以左右分阴阳者,日月升于东,降于西,人为日月所照,气亦随之而转旋。表之升也,动于左而右随之;里之降也,动于右而左随之。左则表升之力强,右则里降之力强耳!经谓∶人左手足不及右强,右耳目不及左聪明者,亦此意也。

其《论劳痹证治》曰∶痹者,闭也。其病有二∶有虚劳之痹;有积聚、痈疽、麻木、疼痛之痹。其积聚、痈疽、麻木、疼痛之痹,有在经络者,有在脏腑者,前人论之详矣。《内经》、《中藏经》诸篇,可熟读也。至于虚劳之痹,即俗所谓干血劳者。人身外而经络,内而脏腑,其气不外五行。自上而下直分之,有直五行,即直五层,一肺、二心、三脾、四肝、五肾也;自外而内横分之,有横五行,即横五层,亦一肺、二心、三脾、四肝、五肾也。《内经》升降息则气立孤危,言直也;出入废则神机化灭,言横也。脉法∶左寸心、关肝、尺肾,右寸肺、关脾、尺命,亦言直也;三菽肺,六菽心,九菽脾,十二菽肝,按之至骨肾,亦言横也。升降出入,虽分横直,统归于阴阳之嘘吸而已。人病虚劳,直气不能布于周身。若阴气先伤,则吸力先微,内不能至肾,至肝而还,而有骨痿之事矣;若阳气先伤,则呼力先微,外不能至肺,至心而还,而有皮聚毛悴之事矣。所谓肝肾心肺者,谓分野之表里浅深也。如是则脉行十六丈二尺为一周者,其数有不盈矣;不盈则升降出入之期促,故脉数也。《难经》论损至之脉曰∶一呼三至,至一呼六至,此至之脉也;一呼一至,至四呼一至,此损之脉也。至脉从下上,损脉从上下。损脉之为病,始于皮聚毛落,而极于骨痿不能起于床;反此者至之为病也。从下上者,皮聚而毛落者死;从上下者,骨痿不能起于床者死∶穷之于其极也。卢子由曰∶脉来之损至,即脉至之疾徐,至固不离乎至,损岂独外于至乎?是盖疑虚损之脉,必数而无迟也。扁鹊亦曰;一呼脉四至以上,谓痹者脱脉气,谓失十六丈二尺一周之常经也。然虚损脉迟者甚多,但其情不同。脉数者,血液先败,塞其气道,气悍而不通,故短促也;脉迟者,血液未败,而真气之力不能劲达,如人行路遥,力倦而欲息也。是其病始于气,而未坏有形之血液,故易治,补其气而血自生也;气不能周,反见脉数者,是血坏而气无所归,故难治,补其气而血愈壅也。是故初病即见脉数者,是因痹致虚,血病累气,故曰从下损上,即由里而表也;先脉迟而渐见脉数者,是因虚致痹,气病累血,故曰从上损下,即由表而里也。至于气不能至肾至肺,非全无气也,正气为邪气所据,不能应期而至耳!若全无气,则一脏气绝,五脏俱无以自存矣。此劳痹之大义也。积聚、痈疽、麻木、疼痛之痹,在经络之中,只是两头有气,中间隔塞,其本未伤,疏之而即复矣。譬如一管之中,有物结之,去其结而气自行矣。此实痹之大义也。实痹之治无论矣。劳痹之治,《难经》有曰∶损其肺者,益其气;损其心者,调其荣卫;损其脾者,调其饮食,适其寒温;损其肝者,缓其中;损其肾者,益其精。此皆以虚言之也。而劳痹之为病,往往虚实夹杂。仲景治血痹风气百疾,有薯蓣丸,是补其虚也;有大黄虫丸,是攻其实也。更有外邪久结,证同虚损,如徐灵胎所谓风寒不醒成劳病者。近日凡病咳嗽,辄称肺热,桑叶、麦冬,摇笔即来。生地、知母,满纸俱是。于是阳气日衰,风寒与水饮合力盘踞膻中,渐致夜不伏枕,涎中带红,头面肿,呼吸喘促,饮食呕逆,大便溏泄,而危矣。故今之病五苓、青龙证者,无不逼入劳损,覆辙相寻,至死不悟。张景岳曰∶外感之邪未除,而留伏于经络;饮食之滞不消,而积聚于脏腑。或郁结逆气,有不可散;或顽痰瘀血,有所留藏,病久致羸,似形不足,不知病本未除,还当治本。若误用补,必益其病矣。医能明此,其寡过矣乎!大抵治病必先求邪气之来路,而后能开邪气之去路。病在升降,举之、抑之;病在出入,疏之、固之。或病在升降而斡旋于出入,或病在出入而斡旋于升降。气之上逆,下不纳也;气之下陷,上不宣也;气之内结,外不疏也;气之外泄,内不谐也。故赵晴初曰∶人身内外作两层,上下作两截,而内外上下,每如呼吸而动相牵引。譬如攻下而利,是泄其在内之下截,而上截之气即陷,内上即空,其外层之表气连邪内入,此结胸之根也。譬如发表而汗,是疏其在外之上截,而在内之气跟出,内上即空,其内下之阴气上塞,此痞闷之根也。故在上禁过汗,在内慎攻下,此阴阳盈虚消长之理也。

抑吾尤有默会之旨,不欲为外人道,而不得不道也。《内经》以升降出入关于生长壮老己者,何也?本草称日能松物,以絮久曝日中,则松矣,是日有提摄之力也。凡物皆向日,不独葵、藿也。非物有知,日有摄力也。人在日下,其气亦为日所提摄矣。物置地上,久则下陷,以地心有吸力也。人在地上,其气亦为地所吸引矣。至于气之往来于空中,更无一息之或间。庄子曰∶人在风中。仲景曰∶人因风气而生长。人为风所鼓荡,其气之出入不待言矣。人之初生,合父精母血而成形。其体象地,各有自具之吸力。其力多藏于五脏及骨髓之中,故气能自固于体中而不散也。及其生也,则上为日所摄,下为地所吸,中为风所鼓荡,而日长日壮矣。及其衰也,摄之久而气渐上脱矣,吸之久而气渐下脱矣,鼓荡之久而气渐外散矣,故为老为已也。大抵三气之中,惟地之吸力最强,故人死则体重,以本体不能自主,全为地所吸也。又人死,其尸不可见日,恐复为日气所提摄而尸走也。生人不可与尸骑牛临面,生人身有吸力,恐尸中游气未尽,二气相感而相吸,而亦有尸走之事也。是说也,前人未言,得毋骇俗乎?夫人劳则气动,而心劳则五脏之吸力皆疏,故气易散,而易老易已也。人静则气固而心静,则五脏之吸力尤固,故气常完而多寿难老也。然则明于斯义,是亦养生之助也,而又何骇乎?痹论曰∶阴气者,静则神藏,躁则消亡。生气通天曰∶阳气者,静则养神,柔则养筋。大惑论曰∶心劳则魂魄散,志意乱。故经脉别论叙五脏喘汗之事,而申其戒曰∶四时之病,常起于过用也。故曰∶无形无患,与道协议,惟真人也。

承制生化论

天地一倾轧之宇也,阴阳一摩荡之气也,五行一倚伏之数也,万物一推移之象也,四时一更代之纪也。此之谓日新,此之谓不息。不制则不生,不胜则不复,而天地之机息矣,人物之类灭矣。其机不激则不动,不动则钝而不灵,而阴阳五行积于无用之地矣,天地万物有不摧裂破坏者乎?《内经·六微旨大论》曰∶相火之下,水气承之;水位之下,土气承之;土位之下,风气承之;风位之下,金气承之;金位之下,火气承之;君火之下,阴精承之。亢则害,承乃制,制则生化,外列盛衰,害则败乱,生化大病。夫曰下曰承云者,此以六气之步言,其措词不得不如此。若推究万物之体,则所谓下者,非本体之外,别有所为下也,乃本体之中,自有此气浑于无间者也。所谓承者,非从其外而附之,乃具其中而存之者也。何者?天下无一物不备五行,四时无一刻不备五行之气,但有多寡之数,盛衰之宜。一或营运有差,则胜者亢,而不胜者害矣。其所以不终于害者,以有制之者也。其制也,非制于既亢之后也。火承以水,则火自有所涵而不越;水承以土,则水自有所防而不滥;土承以木,则土自有所动而不郁;木承以金,则木自有所裁而不横;金承以火,则金自有所成而不顽。承者,隐制于未然,斯不待其亢而害,消于不觉矣。至于制之云者,世皆以为抑其生之过,而不知制者,正以助其生之机也。木得金制,则不致横溢而力专于火矣;火得水制,则不致涣散而精聚于土矣。此言生也。木亢不成火,以其湿也,得金制之,则木燥而火成矣;火亢不成土,以其燥也,得水制之,则火湿而土成矣。此言化也。制也者,万物之所以成始而成终也,既防亢害之后,而又开生化之先,其诸乾坤合辟阴阳不测之妙乎!明斯义也,其于病气胜复倚伏之机,治法气味合和之道,豁然贯通矣乎!谨采先哲之名谈,一得之管见,有关于运气之旨,病机之变,治法之要者,条列于下,以备观览焉。

夫以四时、五行、运气之变也,其机甚微。亢之害也,木亢则土害,土害则水肆而火熄,土愈失发生之源矣;火亢则金害,金害则木横而土微,金愈乏资生之本矣。土、金、水仿此。此亢之害,害乃于他者也。亦有亢之害,害反及于身者。史载之曰∶经言,天火下临,则肺金上从,白起金用,而草乃眚;燥气下临,则肝气上从,苍起木用,而土乃眚。以常所胜论之,则火至而肺病,金至而肝病。今也天火下临,则金以从天之气,而白乃用,故病反生于肝;天金下临,则木以从天之气,而苍乃用,故病反生于脾。举此类推,则厥阴司天,脾气上从,而水斯眚;太阳司天,心气上从,而金斯眚;太阴司天,肾气上从,而火斯眚。皆可知矣。此天度之尊,独异于他。经言∶天能制色,以其能制胜己,而使不为害。至于司地,则气化之正,各随其证矣。惟胜复之候不同,亦随其气之多寡以求之。胜之为病轻,复之为病重;胜则所不胜者,顺受其克,复加报怨仇焉,此不可不知也。如木之受病,本于肺金所制,则不过肺气有余,凌犯于肝,生眼昏、痒、耳无所闻、胸痛、体重诸病耳!若乃木化之盛,肝气妄行,大伤于脾,则金必相救,邪反伤肝,能使人体重、烦冤、胸痛引背、两胁满痛引少腹∶故经言上应太白星者,谓金之复也。载之之论如此。所谓胜者,亢之害也;所谓复者,承之制也。经曰∶风伤肝,燥胜风;热伤气,寒胜热;湿伤肉,风胜湿;燥伤皮毛,热胜燥;寒伤血,湿胜寒。此胜之气也。又曰∶风胜则动,热胜则肿,燥胜则干,寒胜则浮,湿胜则濡泻,甚则水闭肿。此胜之证也。又曰∶有余而往,不足随之;不足而往,有余随之。此复之机也。又曰∶胜复盛衰,不能相多也;往来小大,不能相过也;用之升降,不能相无也。又曰∶气有余,则制己所胜,而侮所不胜;其不及,则己所不胜,侮而乘之,己所胜,轻而侮之。侮反受邪,侮而受邪,寡于畏也。此胜复之大数也。所以然者,如木亢害土,则土气无所泄而专精于金矣;土亢害水,则水气无所用而积力于木矣。金反报木,而土气得伸矣;木反报土,而水气得伸矣。不但此也,今日之亢,即是前日之制,而今日之制,又为来日之亢,制之不已,则又亢矣,经曰∶侮反受邪。史载之曰∶复之病重者,复之气以积久而力浓,胜之气以发泄而无余也。故经曰∶所谓胜至,报气屈伏而未发也,胜至而复,复已而胜,无常数也。故经又曰∶无翼其胜,无赞其复。谓治胜气者,宜预安其屈伏,无令复气之反侮也。呜呼!圣人之教深矣。此亢之害,害反及于身者,所谓不戢自焚也。所谓制也,所谓复也,此皆承制之实也。更有承制之虚。实者能生能化,虚者不能生化也。何以言之?承制之实者,木亢而金来制木,实已生化金气来复也;金亢而火来制金,实已生化火气来复也。虚者,乃木亢极,而见金之幻象,其金不但不能制木,而实害土之极也;金亢极,而见火之幻象,其火不但不能制金,而实害木之极也。刘河间曰∶疮疡属火,而反腐出脓水者,犹谷、果、肉、菜,热极则腐烂,而溃为污水也。溃而腐烂者,水之化也。所谓五行之理过极,则胜己者反来制之,故火热过极,则反兼于水化也。又曰∶诸暴强直,支痛戾,里急筋缩,皆属于风者,燥金主于紧敛,短缩劲切,风木为病,反见燥金之化,由亢则害,承乃制也。况风能胜湿而为燥也,一部《原病式》,其论皆如此。此承制之虚也。其承制乃亢害,非生化也。易老《保命集》中,所谓兼化之虚象者也。而刘氏乃曰∶经云亢,则害,承乃制者,谓亢过极,反兼胜己之化,制其甚也。如以火炼金,热极则反为水。五行之理,微则当其本化,甚则兼其鬼贼。如此,是直以亢极之幻象,误为承制之实用矣。认似作是,岂不谬乎?(河间所论,乃承制之虚,此辨最精透,自古无人见及。)治病者,于承制之实,必能安其屈伏,而始有防微之功;于承制之虚,必能察其本原,而后为见真之智也。且夫五行之相生相制也,万物由此而成,万法由此而出。故张隐庵有曰∶枣色黄味甘,脾家果也。凡木末之实,而为心家果者,生化之道也;(木生心火。)木末之实,而为脾家果者,制化之道也。(木制脾土。)盖天地所生之万物,咸感五运六气之生化,明乎阴阳生克之理,则凡物之性,皆可用之而生化于五脏六腑之气矣。故桃为肺之果,核主利肝血;杏为心之果,核主利肺气。皆制化之理然也。本草述大黄条,引卢不远曰∶大黄味大苦,气大寒,似得寒水正化,而炎上作苦,苦性走下,不相反乎?《参同》云∶五行相克,更为父母。《素问》曰∶制则生化。是故五行之体,以克为用。其润下者,正炎上之用乎!则凡心用有所不行,变生痰疾者,舍同类之苦,巽以入之,不能彰其用而复其常也。夫是说也,即六元正纪曰∶六气之用,各归不胜而为化。故太阴雨化,施于太阳;太阳寒化,施于少阴、少阳;少阴、少阳热化,施于阳明;阳明燥化,施于厥阴;厥阴风化,施于太阴。此有所施,则彼有所奉。所谓太阴雨化,施于太阳者,太阳寒水之用,必受太阴雨化之施,而其用乃成;而太阴雨化之用,亦必受太阳寒水之奉,而其用乃成也。故制也者,六气之所以成己而成物也。卢氏不引《内经》而引《参同》,舍近取远,非引掖后学之道也。此生物之体性也。

至于制方之法,则柯韵伯论四神丸方义,有曰∶鸡鸣至平旦,天之阴,阴中之阳也。阳气当至不至,虚邪得以留而不去,故作泻于黎明。其由有四∶一为脾虚不能制水;一为肾虚不能行水。故二神丸君补骨脂之辛燥者,入肾以制水;佐肉豆蔻之辛温者,入脾以暖土;丸以枣肉,又辛甘发散为阳也。一为命门火衰,不能生土;一为少阳气虚,无以发陈。故五味子散。君五味子之酸温,以收坎宫耗散之火,少火生气,以培土也;佐吴茱萸之辛温,以顺肝木欲散之势,为水气开滋生之路,以奉春生也。此四者,病因虽异,而见症则同,皆水亢为害。二神丸是承制之剂,五味散是化生之剂也。二方理不同而用则同,故可互用以助效,亦可合用以建功。合为四神丸,是制生之剂也,制生则化,久泄自瘳矣。此制方之法,必本于五行承制生化之理也。若此者,皆往哲之名论,或论运气,或论物性,或论病机,或论方法,亦云备矣。

至于平日读书之管见,则有论五行体性、功用,与病机吉凶、缓急之篇。曰∶肝主东方风木,其体温润,是土气也。木克土,即为土所供奉也。其性疏泄,是木之正气也。其用燥,凡湿得风则干,是金气也。金克木,木含金气即为金所制伏,不使疏泄太过也。心主南方火热,其体干燥,凡物必干燥始能着火,又物得火则坚,是金气也。火克金,即为金所供奉也。其性大热,是火之正气也。其用蒸,凡物为火所逼则潮,是水气也。水克火,火含水气即为水所制伏,不使炎热太过也。脾主中央湿土,其体淖泽,是水气也。土克水,水为土之奴,当供奉夫土者也。其性镇静,是土之正气也。静则易郁,必借木气以疏之,土为万物所归,四气具备,而求助于水与木者尤亟。何者?土不可燥,亦不可郁,故脾之用主于动,是木气也。肺主西方燥金,其体劲洁,是木气也。其性清肃,是金之正气也。其用酷烈,酷暑烈火,火使人畏,金亦使人畏,是金中有火神也。火有光明,金亦有光明者也。肾主北方寒水,其体流动,是火气也。其性沉下,是水之正气也。其用温润,是土气也。由是观之,五行之中,各有五行,不待外求,而本体自足。此天地相生相成,自然之数,当然之常也。停停匀匀,不偏不倚,至于有变,则为病矣。变者,谓自病而所不胜者乘之,与自病而乘所胜者,皆是也。二者吉凶缓急,前人皆混统立说,未曾分析。今吾思之,凡自病而所不胜者乘之,其吉凶未可知,而其势必缓也;自病而乘所胜者,其势急而必凶矣。何以言之?自病则本当为人所乘,其势顺;自病而反能乘人,其势逆也。其顺逆奈何?正虚与邪实之别也。正虚者,脾土虚则肝木盛,心火虚则肾水盛,肝、肾本无邪,本无意来克脾、克心,不过五脏之气,此亏则彼溢,有互相挹注之势,故土虚不运,则木气满闷;火气不扬,则水气寒凝耳!其病在自虚之脏,而不在来乘之脏也。其吉凶不可知者,何也?谓自虚之脏气微,则相生之力微,但以药助之,而可复矣,并无事泻来乘之脏也。是其治最易,而无待辗转斡旋也。必自虚之脏气竭,而后相生之力竭,而不可为矣,故曰其势缓也。邪实者,肝邪实则克土,不必土脏之虚也,而径克之。肾邪实则克火,不必火脏之虚也,而径克之。克之则传之,七传而生气绝矣。其绝也,不待其七传而知也,当其初传,而预决之矣。何也?有病之脏,本不当力能乘人,今其力能乘人者,邪盛而本脏之元气已绝,不能自主,惟邪气之所欲为而肆行无忌也。若本脏元气未绝,则自能监制邪气,不使横溢至此矣。本脏气绝,则生生之源竭,而所胜之脏失其所恃,故克而传之易易也。如肝邪实,则肝之正气不能生火,而土之化源已虚。肝邪来逼,略无救援,既经传脾,肝脾合气,邪力愈大,正气愈微,势如破竹。初或数日而传一脏,继则一日而传一脏,或一日而传数脏矣。当其初传,化源已绝,用药补泻,皆穷于无可施,故曰其势凶而急也。何也?所谓邪实者,以其得母气之生助也。肝挟水邪而克土,则火不能生;脾挟火邪以克水,则金不能助故也。是同一相乘相克,而其吉凶缓急,如是悬隔,临诊决病,视人生死,其可不尽心乎?故越人、仲景论治未病,皆曰见肝之病,必先实脾,是当其未传而急防之也。急防云者,抑木之亢,扶土之衰,仍资火气,以导木之去路,培土之来源。其法攻补兼施,辗转斡旋,如隔二隔三,泻南补北,良工心苦,正为此耳!至如薛立斋、张景岳辈,每曰补正则邪自去。此乃自虚而为人所乘者,变因自虚,人本无邪,故直补本宫,无事诛伐也。

又尝论寒者热之,热者寒之,微者逆之,甚者从之,假者反之之义,曰∶前贤有言,实热以苦寒折之,虚热以甘温除之。用苦寒者,是热者寒之、微者逆之之义也;用甘温者,是假者反之之义也。又言阴盛格阳,阳盛格阴,则先其所主,伏其所因,或寒药而热服,或热剂而寒佐,是甚者从之之义也,所谓反佐是也。此三者,逆之义为最显,从之义前贤发之为最详,独所谓假者反之,自昔未有笃论,而又往往混于甚者从之之中,漫无分别。不揣狂愚,聊献一得,以质高明。即如甘温除大热一事,岂真大热而可用甘温耶?是必虚热也;夫所谓虚者,何也?气虚则心寒,寒非热也;血虚则必燥,燥为次寒,亦非热也。其热何也?是亢极而见胜己之化也。燥为金气,热为火气,寒为水气。燥之化热,是化其所不胜,以火克金,即经之所谓承也;寒之化热,是化其所胜,火反侮水,即仲景之所谓横,是阴阳二气之对化也。虚热生于寒,燥热由虚生。虚、热二字,当折看,不当连读。惟其虚也,燥也,故以甘润燥,以温煦寒也。虚燥去而热自除,是真火蒸腾,而物转润矣。故不知者以为大热,其知者以为寒燥;不知者以为甘温除大热,其知者以为甘温除寒燥;不知者以为反治,其知者以为正治。就其假者而言之,则谓之反;就其真者而言之,则犹是正也。刘河间谓∶己亢过极,反似胜己之化。似也者,假之谓也。医者能见其真,而不眩于假,斯可矣!虽然甘温除假热,固矣。而用甘温之法,又有术焉,非徒曰甘温,遂尽厥妙也。凡病气正来者,其气多实而强;病气反来者,其气多变而幻。故《内经》每致警于虚邪也。何者?其气既能自化,是已挟人身之灵气以为气矣。以甘温治其本原,直捣老巢,而真相可见矣。但气灵而药不灵,往往药力为病气所据,而不得达其巢窟,将甘温反助病气以为虐,故药之中亦必具有灵气,而后足以与病气相敌。所谓灵者,何也?凡物必力有余而后能化。寒燥化热,必寒燥浓积日久可知也。浓积日久者,郁结之谓也。气虚不足以推血,则血必有瘀;血虚不足以滑气,则气必有聚。东垣诸方,多用升、柴。而滑伯仁谓每用补剂,加桃仁等破血疏络之品,其效最捷。经谓反佐,治实热者,苦寒而佐之以热;治虚热者,甘温亦可佐之以寒。(虚劳大热,每用热药凉服。)又,昔人论连理丸治吞酸,能变胃而不受胃变,是皆灵之类也。病有化气,药亦有化气。如酸甘化阴,辛甘化阳是也。善用者,且能借病之假气,以助药之真力,是即兵法之招抚者也。昔人又谓∶化气之力,甚于本气。盖气之所以能化者,必其人之正虚,而邪气之力浓,有以胜夫人之正气,于是化良为寇,反挟人之气,以还而伤人。如寒燥化热,非寒燥已化为热也。寒燥自在,而其力又能驱使人身之正气为热,以为之疑阵作障于外也。所谓承制之虚也,其气最幻而最锐,故医者必以全神全力制之,视其变化而捷应焉,乃可有济。此虚劳内伤大病之所以难治也。虚劳大病,往往近于鬼神,非鬼神也,化气之灵者也,仍即人身本气之灵者也。

此二篇者,或论物性,或论病机,或论治法,揆之经旨,固未能发明万一;又尝综而论之,世间无物不本于五行也。天地之气,有常有变。风,其性升,其体寒,其用温,其化燥;寒,其性敛,其体湿,其用寒,其化风;暑,湿热之合也,生于郁,体用俱同湿热,其化风燥;湿,其性重,其体热,其用湿,其化寒;燥;其性降,其体风,其用燥,其化火;火,其性散,其体燥,其用热,其化湿。此顺化也,亦曰传化。更有对化,即湿极化燥、寒极化热是也。对化有虚有实。传化是气机更代之常,对化是气机愤激之变,故必极而后化也。又有兼化,亦虚化之类也。又有合化,如风合热而化燥,寒合湿而化热,亦实化之类也。五行之气,金木皆有燥,水土皆有湿,但金燥而敛,风燥而散,土湿而热,水湿而寒,火则能燥能湿,其燥者木亢而水不交也,其湿者土郁而木畅也。故火得风而焰长,以器掩之,而器即润矣。此五行生化之性情也。

四时更代,成功者退,一盛一衰,互相牵制,不独天地之气然也,即人之性情亦如之。

经曰∶怒伤肝,悲胜怒;喜伤心,恐胜喜;思伤脾,怒胜思;悲伤肺,喜胜悲;恐伤肾,思胜恐。又胆为中正之官,谋虑久不决则伤胆也;肝为将军之官,郁怒不得发则伤肝也。恐惧不止,注而为思;思虑不得,激而为怒;盛怒不止,郁而为悲,喜无节,则易恐;悲太过,则易喜。此五脏性情之承制生化也。故扁鹊、华佗,皆能以激怒起沉,张子和亦能以引笑开痼疾,非大具神通者乎!至于治病之法,则以安仇之义为最奥要其义大着于《至真要论》中。如太阳寒水之胜而克火矣,治之者,必以甘温土性之药制水,以苦温火性之药扶火是矣。然水之亢者,不可徒制也,必有以顺其性而导之,故复以酸温木性之药,开水气滋生之路,即以培火气发生之源也,佐以所利,资以所生,法至密矣。而未已也,如此治之,则水必退,火必进,水哀火锐,土气又将上僭矣。故仍以咸寒水性之药小佐其间,合酸温木性以并力制土,此所以安其屈伏,无使胜复之相寻无已也。前贤医案,常有先用热药以愈病,后用凉药以清余患者。此类多矣,非熟于气化,能如是乎?总之,五行之气,有亢而后有制,有制而后有生有化,此自然之数也。故业医者,必讲求亢害承制生化六字,而善用之,于是每遇一病,可以逆而制之,亦可顺而导之,调其气使之平,而生化之常复矣。试更以经义证之。经曰∶木得金而伐,火得水而灭,土得木而达,金得火而缺,水得土而绝。此五行之相制也。又曰∶木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之。然调其义,过者折之,以其畏也,所谓泻之。又曰∶折其郁气,资其化源,无翼其胜,无赞其复。迎而夺之,恶得无虚;随而济之,恶得无实。又曰∶佐以所利,资以所生,是谓得气。此五胜、五郁之治法也。故木位之主,其泻以酸,其补以辛,而厥阴遂先酸后辛矣;火位之主,其泻以甘,其补以咸,而少阴、少阳遂先甘后咸矣。土、金、水仿此。

先用泻者,制其胜也;后用补者,安其复也。

又如气味之用,互用生化。经曰∶服寒而反热,服热而反寒者,不治五味属也。五味入胃,各归其所喜攻,酸先入肝,苦先入心,甘先入脾,辛先入肺,咸先入肾。久服增气,物化之常也。气增而久,夭之由也。盖以自来用药者,只求其气,不求其味。但取气寒以治热,而不知寒之苦者入心化火也;但取气热以治寒,而不知热之咸者入肾化水也。味久则化气者,经曰∶味归形,形归气。又曰∶五味入口,藏于肠胃,味有所藏,以养五气。故五味久服,即增气也。味阴气阳,阳动而散,阴静而留,留则久积力浓,与脏气协议而化,用药者当知防微矣。李东垣曰∶同味之物,必有诸气;同气之物,必有诸味。用其味者,必审其气;用其气者,必防其味也。

又如脉象之至,亦本六气。经曰∶天地之变,无以脉诊,闲气左右,随其所在。何者?谓不得以天地之气,主诊一岁,必随六气之至,分诊四时也。六气之脉奈何?曰∶厥阴之至,其脉弦;少阴之至,其脉钩∶太阴之至,其脉沉;少阳之至,大而浮;阳明之至,短而涩;太阳之至,大而长。其至也,或太过,或不及,更有涩极似滑,弦极似缓,虚寒似热,大热似寒,病内寒而脉中空,邪外充而脉内陷,故承制有虚实,生化有真假,虽明者往往为所眩矣。经曰∶脉从病反者,脉至而从,按之不鼓,诸阳皆然;诸阴之反者,脉至而从,按之鼓甚而盛也。明乎此,而脉无遁矣,而病无遁矣,而治亦无难矣!

虚实补泻论

虚实者,病之体类也。补泻者,治之律令也。前人论之详矣。兹撮其要者,与平日读书之所记,汇辑于此,以为温故之一助云。夫《内》、《难》、仲景之论虚实也,其义甚繁。有以正气盛衰分虚实者,所谓脉来疾去迟,外实内虚;来迟去疾,外虚内实也。有以邪盛正衰分虚实者,所谓邪气盛则实,精气夺则虚也。有以病者为实,不病为虚者,所谓内痛外快,内实外虚;外痛内快,外实内虚也。有以病者为虚;不病为实者,所谓阳盛阴虚,下之则愈,汗之则死;阴盛阳虚,汗之则愈,下之则死也。有以病在气分无形为虚,血分有形为实者,白虎与承气之分也。有以病之微者为虚,甚者为实者,大小陷胸与泻心之辨也。有以病之动者为虚,静者为实者,在脏曰积,在腑曰聚是也。有以病之痼者为实,新者为虚者,久病邪深,新病邪浅也。有以寒为虚,以热为实者,阳道常实,阴道常虚之义也。有以寒为阴实阳虚,热为阳实阴虚者,阴阳对待,各从其类之义也。有以气上壅为实,下陷为虚,气内结为实,外散为虚者,是以病形之积、散、空、坚言之也。至如从前来者为实邪,从后来者为虚邪,此又五行子母顺逆衰旺之大道也。《内经》首篇,即以虚邪与贼风同警,所谓去而不去,命曰气淫,乘其所胜,而侮所不胜也。后世以虚邪为不治自愈,不亦谬乎?此虚实之大略也。虚实既辨,则补泻可施。《灵枢·终始》曰∶所谓气至而有效者,泻则益虚,虚者脉大如其故而不坚也,坚如其故者,适虽言故,病未去也;补则益实,实者脉大如其故而益坚也,大如其故而不坚者,适虽言快,病未去也。故补则实,泻则虚,痛虽不随针,病必衰去矣。此补泻之机也。

若夫补泻之法之妙,则莫详于《素问》及阴阳大论,而越人、仲景各从而发明之。脏气法时论本五脏苦欲之性,以明补泻。其文曰∶肝苦急,急食甘以缓之;心苦缓,急食酸以收之;脾苦湿,急食苦以燥之;肺苦气上逆,急食苦以泄之;肾苦燥,急食辛以润之,开腠理,致津液,通气也。肝欲散,急食辛以散之。用辛补之,酸泻之;心欲软,急食咸以软之,用咸补之,甘泻之,脾欲缓,急食甘以缓之,用苦泻之,甘补之;肺欲收,急食酸以收之,用酸补之,辛泻之;肾欲坚,急食苦以坚之,用苦补之,咸泻之。至真要论本司天在泉六气之胜复,以明补泻。其文甚详,今举其司天胜气之治,而以其余附之。司天之气,风淫所胜,平以辛凉,佐以苦甘,以甘缓之,以酸泻之。(在泉,风淫于内,治以辛凉,佐以苦,以甘缓之,以辛散之。风司于地,清反胜之,治以酸温,佐以苦甘,以辛平之。风化于天,清反胜之,治以酸温,佐以甘苦。厥阴之胜,治以甘清,佐以苦辛,以酸泻之。厥阴之复,治以酸寒,佐以甘辛,以酸泻之,以甘缓之。木位之主,其泻以酸,其补以辛,先酸后辛。厥阴之客,以辛补之,以酸泻之,以甘缓之。)热淫所胜,平以咸寒,佐以苦甘,以酸收之。(在泉,热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦,以酸收之,以苦发之。热司于地,寒反胜之,治以甘热,佐以苦辛,以咸平之。热化于天,寒反胜之,治以甘温,佐以苦酸辛。少阴之胜,治以辛寒,佐以苦咸,以甘泻之。少阴之复,治以咸寒,佐以苦辛,以甘泻之,以酸收之,辛苦发之,以咸软之。火位之主,其泻以甘,其补以咸,先甘后咸。少阴之客,以咸补之,以甘泻之,以咸收之。按末句收当是软,或咸是酸。)湿淫所胜,平以苦热,佐以酸辛,以苦燥之,以淡泄之;湿上甚而热,治以苦温,佐以甘辛,以汗为故而止。(在泉,湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之。湿司于地,热反胜之,治以苦冷,佐以咸甘,以苦平之。湿化于天,热反胜之,治以苦寒,佐以苦酸。太阴之胜,治以咸热,佐以辛甘,以苦泻之。太阴之复,治以苦热,佐以酸辛,以苦泻之、燥之、泄之。上位之主,其泻以苦,其补以甘,先苦后甘。太阴之客,以甘补之,以苦泻之,以甘缓之。)火淫所胜,平以咸冷,佐以苦甘,以酸收之,以苦发之,以酸复之。热淫同。(在泉,火淫于内,治以咸冷,佐以苦辛,以酸收之,以苦发之。火司于地,寒反胜之,治以甘热,佐以苦辛,以咸平之。火化于天,寒反胜之,治以甘热,佐以苦辛。少阳之胜,治以辛寒,佐以甘咸,以甘泻之。少阳之复,治以咸冷,佐以苦辛,以咸软之,以酸收之,辛苦发之,发不远热,无犯温凉。少阴同法。火位之主,与少阴同。少阳之客,以咸补之,以甘泻之,以咸软之。)燥淫所胜,平以苦湿,(新校正云∶湿当是温。)佐以酸辛,以苦下之。(在泉,燥淫于内,治以苦温,佐以甘辛,以苦下之。新校正云∶甘辛,当是酸辛。燥司于地,热反胜之,治以辛寒,佐以苦甘,以酸平之,以和为利。燥化于天,热反胜之,治以辛寒,佐以苦甘。阳明之胜,治以酸温,佐以辛甘,以苦泄之。阳明之复,治以辛温,佐以苦甘,以苦泄之,以苦下之,以酸补之。金位之主,其泻以辛,其补以酸,先辛后酸。阳明之客,以酸补之,以辛泻之,以苦泄之。)寒淫所胜,平以辛热,佐以甘苦,以咸泻之。(在泉,寒淫于内,治以甘热,佐以苦辛,以咸泻之,以辛润之,以苦坚之。寒司于地,热反胜之,治以咸冷,佐以苦辛。太阳之胜,治以甘热,佐以辛酸,以咸泻之。新校正云∶甘热当作苦热。太阳之复,治以咸热,佐以甘辛,以苦坚之。水位之主,其泻以咸,其补以苦,先咸后苦。太阳之客,以苦补之,以咸泻之,以苦坚之,以辛润之,开发腠理,致津液,通气也。)揆厥大义,无非制其胜,安其复而已。如木之胜也,金虚寡畏,而乘土矣,于是补金以制之,扶土以逆之。又以胜气不可直折也,导之以补火之味,以开木气资生之路,使其气有所发而不郁,所谓泻也,是已妙之至矣。然自此金进木退,而土寡于畏,恐又将克水也,于是平之,以补水之味以滋木之元神,使不致受邪于反侮也。此治当令之胜气也。若夫反胜者,乃虚邪鬼气,不当令者也。彼反胜则此郁,郁之发也必暴,尤当预有以防之。复气即郁气之发也。一发无余。其治又有再安复胜之法,审其脉证而调之。故曰∶所谓胜至,报气伏屈而未发也;复至,则不以天地异名,皆如复气为法也。又曰∶大复其胜,则主胜之,故反病也。又曰∶必折其郁气,资其化源,无翼其胜,无赞其复,是谓至治。此之谓也。

《难经》言∶东方实,西方虚,泻南方,补北方者,旧解纷出,穿凿支离,其实文意浅直,不须深求。东实西虚,非必不可泻东补西,而必泻南补北也。以为泻东之外,仍可泻南,而决不可补南也;补西之外,仍可补北,而决不可泻北也。下文推究五行当更相平,及子能令母实,母能令子虚之义,乃专就所以泻南补北而发挥之。水胜火句束上,子能令母实二句起下,是提空立论,不粘上木之子、木之母也,故复以故泻南补北句遥遥接下。后人只因不识经文用笔离合之致,泥定上下子母字面,遂窒碍难通也。试于子能令母实上,加一“凡”字,便豁然矣。

《金匮》首篇论治未病之道曰∶上工治未病,何也?曰∶见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪,即勿补之。中工不晓相传,见肝之病,不解实脾,惟治肝也。夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之。酸入肝,焦苦入心,甘入脾。脾能伤肾,肾气微弱则水不行,水不行则心火气盛,则伤肺,肺被伤则金气不行,金气不行则肝气盛,则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法,实则不在用之。经曰∶虚虚实实,补不足,损有余。是其义也。余脏仿此。此章之义,徐氏随文衍释,尚得真诠,但于“虚实”二字,未见分晓,遂令后人致凝耳!尤氏、黄氏径将中段删去,其言曰∶五脏之病,实者传人,而虚者不传。是未明虚实之义者也。夫实者传人,此事理之常,不待上工而知也。虚者亦能传人,此事理之微,故中工不能知之。凡经言虚实者,皆当从五行气化推之。肝属木,其气温升;心属火,其气热散;脾属土,其气湿重;肺属金,其气清肃;肾属水,其气寒沉。此五脏之本气也。本气太过,谓之实;本气不及,谓之虚。虚实皆能为病,《金匮》之义,就其虚者言之也。肝失其温升,而变为寒降,则为虚矣。肝寒传脾,肝不上举,脾寒下陷,将下利不止而死矣。补用酸,助用焦苦,益用甘者,皆就其性之温者用之,非酸寒、甘寒、苦寒之用也。脾能伤肾,肾气微弱则水不行,是寒气辟易也。肺被伤则金气不行,是清气屈伏也。金气不行则肝气盛,是肝遂其温升之性也。所谓肾与肺者,俱指其气化,非指其正体、正用也。肾即肝中之寒气,肺即肝中之清气。金气不行、水气不行云者,肝中之寒气、清气不得肆行也。只是肝受寒邪,失其本性,不可专于泻肝,当补肝之本体,而温土以养其气耳!若肝热者,多见痉厥,不专传脾,而兼传心矣,是为有余,为实邪。治之但直泻其本宫,或兼泻心脾矣;不得用焦苦助心实脾法也,故曰实则不在用之。旧注于“虚实”二字,囫囵读过,遂致难通。《难经》曰∶从后来者为虚邪,从前来者为实邪。此虚实之旨也。肝之后为肾,肾属寒水,肝挟寒水之势,欲反侮脾,故实脾之中,即寓制肾以治其本,肝脾温润腾达,而清寒之邪自退矣。此之谓伤肾、伤肺也,即伤肝中之寒邪、清邪也。东垣谓∶凡言补之以辛甘温热之药者,助春夏升浮之气,即是泻秋收冬藏之气也。若《内经》谓∶肾受气于肝,传之于心,至脾而死;肝受气于心,传之于脾,至肺而死;此气之逆行也,是言实邪之相传也。事与此殊,义可对勘。肝受气于心,是从前来者,为实邪,当泻心、肝,而补脾、肺矣;肾受气于肝,当泻肝、肾,而补心、脾矣。不得肝有病,反补用酸也。至《内经》以酸为泄,《金匮》以酸为补,此体、用之别也,前贤已论之矣。夫肝实之治,《内经》有曰∶风淫于内,治以辛凉,是其义也。此皆补泻之大经大法也。

其他,则汗、吐、下,皆泻也;温、清、和,皆补也。有正补,正泻法,如四君补气,四物补血是也。有隔补、隔泻法,如虚则补母,实则泻子是也。有兼补、兼泻法,如调胃承气、人参白虎是也。有以泻为补、以补为泻法,如攻其食而脾自健、助其土而水自消是也。有迭用攻补法,是补泻两方,早晚分服,或分日轮服也。此即复方,谓既用补方,复用泻方也。

有并用补泻法,与兼补、兼泻不同,是一方之中,补泻之力轻重相等。此法最难,须知避邪,乃无隐患。钱仲阳曰∶肺有邪而虚不可攻者,补其脾而攻其肺也。尤有要者,病在气分而虚不任攻者,补其血而攻其气;病在血分而虚不任攻者,补其气而攻其血。如是则补药之力不与邪相值,不致连邪补着矣。又叶天士谓∶久病必治络。其说谓病久气血推行不利,血络之中必有瘀凝,故致病气缠延不去,必疏其络而病气可尽也。徐灵胎、陈修园从而讥之;然刘河间力发玄府之功用;朱丹溪治久病,必参用郁法;滑伯仁谓每用补剂,参入活血通经之品,其效更捷;史载之之方之多用三棱、莪术;王清任之方之多用桃仁、红花。不皆治络之胃耶?且《内经》之所谓升降出入,所谓守经隧,所谓疏气令调,所谓去菀陈,非此义耶?《内经》又曰∶寒之而热者求之水,热之而寒者求之火,所谓求其属也。又曰∶治病必求其本。受病为本,见证为标;先病为本,后病为标。有客气,有同气。间者并行,甚者独行。此皆补泻参用之大义也。

补泻因虚实而定者也,补泻之义既宏,虚实之变亦众,请更举先哲之论虚实者。华佗《中藏经》曰∶病有脏虚脏实,腑虚腑实,上虚上实,下虚下实,状各不同,宜深消息。肠鸣气走,足冷手寒,食不入胃,吐逆无时,皮毛憔悴,肌肉皱皴,耳目昏塞,语声破散,行步喘促,精神不收,此五脏之虚也;诊其脉,举指而活,按之而微,看在何部,以断其脏也。又按之沉、小、弱、微、短、涩、软、濡,俱为脏虚也。虚则补益,治之常情耳!饮食过多,大小便难,胸隔满闷,肢节疼痛,身体沉重,头目昏眩,唇口肿胀,咽喉闭塞,肠中气急,皮肉不仁,暴生喘乏,偶作寒热,疮疽并起,悲喜时来,或自痿弱,或自高强,气不舒畅,血不流通,此脏之实也;诊其脉,举按俱盛者,实也。又长、浮、数、疾、洪、紧、弦、大,俱曰实也。看在何经,而断其脏也。头疼目赤,皮热骨寒,手足舒缓,血气壅塞,丹瘤更生,咽喉肿痛,轻按之痛,重按之快,食饮如故,曰腑实也。诊其脉,浮而实大者是也。皮肤瘙痒,肌肉胀,食饮不化,大便滑而不止诊其脉,轻手按之得滑,重手按之得平,此乃腑虚也。看在何经,而正其时也。胸膈痞满,头目碎痛,饮食不下,脑项昏重,咽喉不利,涕唾稠粘。诊其脉,左右寸口沉、结、实、大者,上实也。颊赤心忪,举动颤栗,语声嘶嗄,唇焦口干,喘乏无力,面少颜色,颐颔肿满;诊其左右寸脉弱而微者,上虚也。大小便难,饮食如故,腰脚沉重,脐腹疼痛;诊其左右手脉,尺中脉伏而涩者,下实也。大小便难,饮食进退,腰脚沉重,如坐水中,行步艰难,气上奔冲,梦寐危险;诊其左右尺中,脉滑而涩者,下虚也。病患脉微涩短小,俱属下虚也。

张景岳曰∶通评虚实论曰,邪气盛则实,精气夺则虚,此虚实之大法也。设有人焉,正已夺而邪方盛者,将顾其虚而补之乎?抑先其邪而攻之乎?见有不的,则死生系之,此其所以宜慎也。夫正者,本也;邪者,标也。若正气既虚,则邪气虽盛,亦不可攻,盖恐邪未去而正先脱,呼吸变生,则措手无及。故治虚邪者,当先顾正气,正气存则不致于害,且补中自有攻意,盖补阴即所以攻热,补阳即所以攻寒。世未有正气复而邪不退者,亦未有正气竭而命不倾者。如必不得已,亦当酌量缓急,暂从权宜,从少从多,寓战于守,斯可矣。此治虚之道也。若正气无损者,邪气虽微,自不宜补。盖补之,则正无与,而邪反盛,适足以借寇兵而资盗粮。故治实证者,当直攻其邪,邪去则身安。但法贵精专,便臻速效。此治实之道也。

要之能胜攻者,方是实证,实者可攻,何虑之有?不能胜攻者,便是虚证,气去不返,可不寒心?此邪正之本末,不可不知也。

日本元坚,字廉夫者,尝论列虚实夹杂之证治,甚为明备。其文曰∶为医之要,不过辨病之虚实也已。虚实之不明,妄下汤药,则冰炭相反,坐误性命,是以临处之际,不容毫有率略矣。盖尝考之,厥冷、下利,人皆知大虚宜补;潮热、谵语,人皆知大实宜泻。此则其病虽重,而诊疗之法,莫甚难者矣。如夫至虚有盛候,大实有羸状者,诚医之所难也。虽然,此犹难乎辨证,而不难乎处治。何者?假证发露,抑遏真情,自非至心体察,则不能辨其疑似而认其真;然既认其真也,纯补纯泻,一意直到而病可愈矣,岂有他策耶?唯医之所最难者,在真实真虚,混淆糅杂者而已。何者?其病视为虚乎,挟有实证;视为实乎,兼有虚候,必也精虑熟思,能析毫厘,而其情其机,始可辨认。及其施治,欲以补之,则恐妨其实;欲以泻之,则恐妨其虚。补泻掣肘,不易下手,必也审之又审,奇正攻守,着着中法,而后病可起矣。此岂非辨认难而处治亦难者乎?岐伯有五有余、二不足之说,而仲景之经,所云难治者,概此之谓也。盖虚实之相错,其证不能一定,其治不能各无其别也。区而论之,有虚实相兼者焉。病本邪实,当汗如下,而医失其法;或用药过剂,以伤真气,病实未除,又见虚候者,此实中兼虚也。治之之法,宜泻中兼补,倘虚甚者,或不得已,姑从于补,虚复而后宜议泻矣。其人素虚,阴衰阳盛,一旦感邪,两阳相搏,遂变为实者,此虚中兼实也。治之之法,不清凉无由解热,不转刷无由逐结,然从前之虚不得罔顾,故或从缓下,或一下止服。前哲于此证,以为须先治其虚,后治其实,此殆未是也。大抵邪不解则不受补,有邪而补,徒增壅住;且积日之虚,岂暂补所能挽回乎?考之经文,如附子泻心、调胃承气,即泻中兼补之治也。阳明病至,循衣摸床,微喘直视,则既属虚惫,而犹用承气者,以实去而阴可回;纵下后顿见虚候,其实既去,则调养易施也。扩充触长,无适而不可矣。此虚实之相兼,大较如此。如夫虚实之相因而生,是亦不可不辨也。有人于此焉,脾气亏损,或久吐,或久利,中气不行,驯至腹满、溺闭,此自虚而生实也。至其满极,则姑治其标,主以疏导,然不以扶阳为念,则土崩可待也。又有人焉,肾阴不足,下亏上盈,或潮热、心烦,或血溢、痰涌,亦是虚生实者也。至其火亢,则姑治其标,专主清凉,然不以润养为念,则真元竭绝矣。有人于此焉,肠赤,腹痛后重,如其失下,则病积依然,而津汁日泄,羸劣日加,此自实而生虚也。治法或姑从扶阳,然不以磨积为先,则邪胜其正,立至危殆。又有人焉,肝气壅实,妄言妄怒,既而脾气受制,饮食减损,日就委顿,亦是实生虚者也。治法或姑从补中,然不兼以清膈,则必格拒不纳矣。在仲景法,则汗后胀满,是自虚而实,故用且疏且补之剂。五劳虚极,因内有干血,是自实而虚,宿食脉涩,亦自实而虚,故一用大黄虫丸,一用大承气汤。盖干血下而虚自复,宿食去而胃必和也。此虚实相因而生之大略也。

要之,相兼者与相因者,病之新久,胃之强弱,尤宜参伍加思,亦是诊处之大关钥也。更论虚实之兼挟,则表里上下之分,又不可不知也。实在表而里虚者,补其中而病自愈,以病之在外,胃气充盛,则宜托出,且里弱可以受补,如发背、痘疮之类是也。实在里而兼虚者,除其实而病自愈,以病之属热,倘拦补之,必助其壅,如彼虚人,得胃实与瘀血、宿食之类是也。病上实素下寒者,必揣其脐腹,而后吐、下可用;病下虚素上热者,必察其心胸,而后滋补可施。此表里上下之例也。虽然,今此所论,大概就病之属热者而立言已。如病寒之证,亦不可不辨焉。经云∶气实者热也,气虚者寒也。盖胃强则热,胃弱则寒,此必然之理也,故寒病多属虚者。然有如厥阴病之上热下寒,此其上热虽未必为实,而未得不言之犹有阳存,故凉温并用,方为合辙矣。寒病又有阳虽虚而病则实者,固是胃气本弱,然关门犹有权,而痼寒宿冷僻在一处,或与邪相并,或触时气而动,以为内实也。倘其初起满闭未甚者,须温利之;满闭殊剧者,攻下反在所禁,唯当温散之。盖以寒固胃之所畏,其实之极,必伤胃气,遂变纯虚耳!观仲景太阴病及腹满、寒疝之治,而其理可见也。然则病寒之实,必要温补,固不可与病热之虚,犹宜清涤者一例而论矣。《玉函经》曰∶寒则散之,热则去之。可谓一言蔽之已。是寒热之分,诚虚实证治之最吃紧也。病之虚实,药之补泻,各有条例,其略如此,而微甚多少之际,犹有不可计较者,实如张景岳氏之言焉。夫虚实之不明,补泻之不当,而栩栩然欲疗极重极险之病者,岂足与语医哉!要之,病之实,实有百也;病之虚,虚有百也。实之泻,泻有百也;虚之补,补有百也。而大旨总视胃气之盛衰有无,以为吉凶之主。《内经》曰∶五实死,五虚死。脉盛,(心也。)皮热,(肺也。)腹胀,(脾也。)前后不通,(肾也。)闷瞀,(肝也。)此谓五实。脉细,(心也。)皮寒,(肺也。)气少,(脾也。)泄利前后,(肾也。)饮食不入,(肝也。)此谓五虚。其时有生者,何也?曰∶浆粥入胃,泄注止,则虚者活;身汗得后利,则实者活。全注云∶此皆胃气之得调和也。韪哉言乎!缪仲淳曰∶谷气者,譬国家之饷道也。饷道一绝,则万众立散;胃气一败,则百药难施。若阴虚,若阳虚,或中风,或中暑,乃至泻利、滞下、胎前、产后,疔肿、痈疽、痘疮,痧疹、惊疳,靡不以保护胃气、补养脾气为先,务本所当急也。故益阴宜远苦寒,益阳宜防增气,祛风勿过燥散,消暑毋轻下通,泻利勿加消导,滞下之忌芒硝、巴豆、牵牛,胎前泄泻之忌当归,产后寒热之忌黄连、栀子,疔肿痈疽之未溃忌当归,痘疹之不可妄下。其他内外诸病应投药物之中,凡与胃气相违者,概勿施用。夫治实者,急去其邪;治虚者,治专于补。其顾胃气,人所易知也,独此邪盛正虚,攻补两难之际,只有力保胃气,加以攻邪,战守具备,敌乃可克。昔人谓孕妇患病,统以四物,加对治之药。此固不足为训,然其意可师,推而行之,保胃气以攻邪,其理正如是也。

三阴三阳名义一

(论六经、五脏不能强合)三阴三阳者,天之六气也,而人身之血气应焉。然血气之行于身也,周流而无定;而三阴三阳之在身也,有一定之部分,则何也?人身三阴三阳之名,因部位之分列而定名,非由气血之殊性以取义也。《素问》之叙阴阳离合也,曰∶圣人南面而立,前曰广明,后曰太冲。太冲之地,名曰少阴;少阴之上,名曰太阳;中身而上,名曰广明;广明之下,名曰太阴;太阴之前,名曰阳明;厥阴之表,名曰少阳;太阴之后,名曰少阴;少阴之前,名曰厥阴。由此观之,三阴三阳以人身之部位而定名也,不昭昭乎?部位既定,由是经络血气之行于太阳之部者,命曰太阳经;行于少阳、阳明之部者,命曰少阳、阳明经;行于三阴之部者,命曰太阴、少阴、厥阴经。故膀胱为寒水之经,水,阴也,而曰太阳,以其行于太阳之部也;而小肠之为太阳无论矣。心为君火之经,火,阳也,而曰少阴,以其行于少阴之部也;而肾之为少阴可知矣。若血气之行于经脉者,则三阳之血气,亦营运于三阴;三阴之血气,亦运行于三阳,岂有阴阳截然画界者哉?是故经络之三阴三阳,以定人身前后、左右、表里部分之名者也,而血气之阴阳,仍各从其脏腑之本气求之。不得因其经之行于三阴,遂谓其脏之本气皆阴也;因其经之行于三阳,遂谓其腑之本气皆阳也。明乎此,则金匮真言论所谓心为太阳,肺为少阴,肾为太阴,肝为少阳,脾胃为至阴之旨,可以豁然矣。经络之三阴三阳,以其所行之部分表里言之也;脏腑之阴阳,以其脏腑之本气刚柔清浊言之也。明乎此,则肾为少阴,不必强合于君火;小肠为太阳,不必强合于寒水。(余脏仿此。)与夫阳浊阴清,阴浊阳清,诸文之互异,亦无不可以豁然矣。故阴阳离合论曰∶今三阴三阳不应阴阳,其故何也?正疑十二经之三阴三阳,不应脏腑之阴阳也。能知心、肝为阳,肺、肾为阴之为本义,即知十二经之三阴三阳之为借名矣。顾世人习于十二经之三阴三阳,转疑心、肝为阳,肺、肾、脾、胃六腑为阴,少见而可怪也。岂非徇末而忘本也乎?

三阴三阳名义二

(论六经、五脏不能强合)三阴三阳者,天之六气也,而人身之血气应焉。然血气之行于身也,周流而无定;而三阴三阳之在身也,有一定之部分,则何也?人身三阴三阳之名,因部位之分列而定名,非由气血之殊性以取义也。《素问》之叙阴阳离合也,曰∶圣人南面而立,前曰广明,后曰太冲。太冲之地,名曰少阴;少阴之上,名曰太阳;中身而上,名曰广明;广明之下,名曰太阴;太阴之前,名曰阳明;厥阴之表,名曰少阳;太阴之后,名曰少阴;少阴之前,名曰厥阴。由此观之,三阴三阳以人身之部位而定名也,不昭昭乎?部位既定,由是经络血气之行于太阳之部者,命曰太阳经;行于少阳、阳明之部者,命曰少阳、阳明经;行于三阴之部者,命曰太阴、少阴、厥阴经。故膀胱为寒水之经,水,阴也,而曰太阳,以其行于太阳之部也;而小肠之为太阳无论矣。心为君火之经,火,阳也,而曰少阴,以其行于少阴之部也;而肾之为少阴可知矣。若血气之行于经脉者,则三阳之血气,亦营运于三阴;三阴之血气,亦运行于三阳,岂有阴阳截然画界者哉?是故经络之三阴三阳,以定人身前后、左右、表里部分之名者也,而血气之阴阳,仍各从其脏腑之本气求之。不得因其经之行于三阴,遂谓其脏之本气皆阴也;因其经之行于三阳,遂谓其腑之本气皆阳也。明乎此,则金匮真言论所谓心为太阳,肺为少阴,肾为太阴,肝为少阳,脾胃为至阴之旨,可以豁然矣。经络之三阴三阳,以其所行之部分表里言之也;脏腑之阴阳,以其脏腑之本气刚柔清浊言之也。明乎此,则肾为少阴,不必强合于君火;小肠为太阳,不必强合于寒水。(余脏仿此。)与夫阳浊阴清,阴浊阳清,诸文之互异,亦无不可以豁然矣。故阴阳离合论曰∶今三阴三阳不应阴阳,其故何也?正疑十二经之三阴三阳,不应脏腑之阴阳也。能知心、肝为阳,肺、肾为阴之为本义,即知十二经之三阴三阳之为借名矣。顾世人习于十二经之三阴三阳,转疑心、肝为阳,肺、肾、脾、胃六腑为阴,少见而可怪也。岂非徇末而忘本也乎?(直指本义起于分野,而广引以明之)十二经之三阴三阳,其于脏腑不能执而强合也,前论详之矣。十二经之三阴三阳,其称名起于人身之分野,而分野则何为有三阴三阳也?曰∶象于天地之义也。南面而立,阳明在前,阳之盛也,非燥气在前也;太阳在后,远而外之也,非寒气在后也;少阳在侧,前后之间也,非火气在侧也。三阴同法。只因分野、方位、表里以定名,非因风寒燥火暑湿六气以起义也。故人身之三阴三阳者,虚位也。或曰∶三阴三阳为虚位,而《内经》每言燥病即曰阳明,寒病即曰太阳,火病即曰少阳,土病即曰太阴,热病即曰少阴,风病即曰厥阴者,何也?曰∶此假其名也。阳明即燥金病假名,不必在身之前也;金气通于肺,不专于胃与大肠之经矣。厥阴即风木病假名,不必在身之侧也;风气通于肝,不及于包络之经矣。太阳、少阳、太阴、少阴,俱同此义。此气病而假其名也,亦有经病而假其名者。胃经病曰足阳明,大肠经病曰手阳明,不必皆燥气为病也;肾经病曰足少阴,心经病曰手少阴,不必皆火气为病也。夫人之中于邪也,中于面则于阳明,中于项则下太阳,中于颊则下少阳,此所谓阳明、太阳、少阳者,皆以分野言,非以经络言也,非以六气言也。邪之中人也,先中于皮毛分野之间,而经络脉管之中,未能即病也。脉管中血气不盛,则邪气渗入脉中矣。有渗入阳经者,有渗入阴经者,有邪已至于三阴之分野,而犹未渗入脉管者。经脉之气通于脏腑,其机至捷。邪入经脉,则其入于脏腑也,不可御矣。故阳经亦有里证,若邪至三阴分野,而未入脉管,是即三阴表证,犹可汗而愈也。昔人疑《伤寒论》只言足经,不及手经者,论中所称三阴三阳,只是分野也。足经分野大,故见证多手经分野小,故见证少。若邪入于脉管之中,则气行有道,脉络相引,手经亦自有手经之病矣。故《伤寒论》有时及手经病证者,皆里证也。陶节庵曰∶足之六经,盖受伤之方分境界也。张景岳曰∶足经脉长而远,自上及下,遍络四体,故可按之以察周身之病;手经脉短而近,皆出入于足经之间,故伤寒但言足经,不及手经者。伤寒,表邪也,欲求外证,但当察之于周身,而周身上下脉络,惟足六经尽之耳!(周身者,躯壳也,对脏腑言。)张石顽曰∶只传足经者,邪气在身,未入脏腑也;若入脏腑,则不得独在足经矣。呜呼!观于诸家之论,不亦可以恍然矣乎?独是邪在分野者,概于皮肤分肉之谓也,而病证竟分见某经,划然各有界畔者,何谓也?(胀论曰∶五脏六腑各有界畔,其病各有形状。)曰∶邪之来也,必有其道。如中于项,则下太阳,太阳分野,为邪所拥,则此分野中正气困矣;正气困,则不能与脉中之气升降迟速相应,邪虽未入脉中,而脉中之正气已为所累矣,故周身上下,皆独见太阳证也。

累之日久,则里气亦虚,邪乃乘虚而内侵矣。总之,邪在分野,见证只在躯壳之外;邪入经脉,见证必及脏腑之中。其有未入经脉而遽见里证者,必是邪气直中三焦也;直中三焦,则其入脏腑也亦易矣。三焦者,内之分野也;三阴三阳者,外之分野也。分野者,卫之部也;经脉者,荣之道也。

三阴三阳名义三

(论六经、六气不能强合,又推论其余意也。)至真要论曰∶以名命气,以合命处,而言其病,名谓四象之名。即阴阳离合论所称三阴之名也。气,风、寒、暑、湿、燥、火之六气也;处,人身十二经之部位也。由此观之,以天地四方之象,起三阴三阳之名,因即以其名加之六气,因即以其名加之人身,此不过借以分析气与处各有所属,俾得根据类以言其病耳!言者,讨论之谓也。其不可以气之名、处之名,即指为病之实也,不昭昭乎?不但此也,以人身前、后、两侧之表里,分三阴三阳者,是固常说,熟于人中者也;又有以人身之形层,分三阴三阳者,又有以人之身形分三阳,三焦分三阴者。且也,少阳为一阳,厥阴为一阴,阳明为二阳,少阴为二阴,太阳为三阳,太阴为三阴。三阳为极表,一阴为极里,数由一而至三,即由里而达表也。而脉象之三阴三阳,其表里名义,则又不同。《素问》曰∶鼓一阳曰钩,鼓一阴曰毛。夫钩、毛,皆浮之象也,而曰一阴一阳,是以一为极外矣。鼓者,谓脉之来而应指也,其脉来见于浮分,而其气属阳者,钩之脉也;脉来见于浮分,而其气属阴者,毛之脉也。气属阳者,来盛去衰也;气属阴者,来衰去盛,所谓秋日下肤,蛰虫将去也。由此推之,脉见于中分,其来盛者,谓之二阳,其去盛者,谓之二阴可知矣;脉见于沉分,其来盛者,谓之三阳,其去盛者,谓之三阴可知矣。明于斯义,则知一阳结谓之隔,决非手足少阳也;二阳结谓之消,决非手足阳明也;三阴、三阳结谓之喉痹,决非太阴、太阳也。故《脉经》引扁鹊言曰∶出者为阳,入者为阴。脉来一出一入为平,再出一入为少阴,三出一入为太阴,四出一入为厥阴;再入一出为少阳,三入一出为阳明,四入一出为太阳。以出入之多少,分阴阳之太少,其义皎然而有征矣。其以出多为阴,入多为阳者,指病脉之反乎常数也。夫三阴三阳之所属众矣,引之可十,推之可百;引之可千,推之可万。独未闻有以脉之浮沉出入,分属三阴三阳者,而求之经文,确有此义,故纵言及之,以质之有道者。

明乎此,则知三阴三阳之名,随处可称而不可互相牵合者也。黄坤载曰∶小肠属太阳者,火从水化也;胃属阳明者,湿从燥化也;肾属少阴者,寒从热化也;肺属太阴者,燥从湿化也;少阳、厥阴,木、火同化也。是以六气强合六经者谬矣。张隐庵曰∶《伤寒论》治六气之全书也,是以六经牵合六气也。

高骨大骨非一骨也

《生气通天论》曰∶因而强力,肾气乃伤,高骨乃坏。又曰∶味过于咸,大骨气劳,短肌,心气抑。王冰云∶高骨,腰高之骨也。喻嘉言云∶大骨即高骨,常有高僧绝欲,只因味过于咸,以致精泄溃败,堕其前功。窃以为二说皆非也。高骨者,阴上毛际之横骨也,非腰高之骨。腰有何高骨耶?强力者,即强力入房,交合太过也。此骨为肝、肾之经所系,交合太过,不但五内之气伤,而外经所系之高骨亦坏。每有多战强泄者,毛际横骨隐作酸疼,是其征也。《洗冤录》辨俗言妇人贞洁从一者,其阴骨洁白;其淫而多夫者,则全变成黑。非也。

凡室女及妇人未生产者,其骨皆白;生育多者,其骨皆黑。无关贞淫也。妇人生产多而骨坏,不可知男子交合多而骨坏乎?此骨为肝、肾所系,大筋所结,横束下焦;若坏,则筋弛而无束,五脏之气,膀胱之津液,肾之精,皆有下泄不禁之虞矣!岂尚堪长寿乎?大骨,则举人身脊骨、臂骨、肘骨、骨而赅之也。气劳者,咸走骨,骨病无多食咸,咸味入骨,则津液凝涩,骨失所养,骨中之气热而燔矣,故曰劳也。凡人食咸则渴,血汁举为所涩,骨髓不得荣养,其烦劳也,不亦宜乎?然则高骨也,大骨也,一乎二乎?高骨坏者,精不固,传为虚损;大骨劳者,骨内蒸发为痈、疽、痿、痹,甚则枯槁。

三焦水道膀胱津液论

陈修园曰∶经云,三焦者,决渎之官,水道出焉。膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。此数语,向来注家皆误。不知津液为汗之源,膀胱气化则能出汗,故仲景发汗取之太阳。水道,为行水之道。三焦得职,则小水通调。须知外出为膀胱之津液,下出为三焦之水道也。故凡淋沥等证,皆热结膀胱所致,而治者却不重在膀胱,而重在三焦。按此说本于张隐庵,乍读似新奇可喜,而实违经背理之甚者也。夫下出为三焦之水道,是矣;外出为膀胱之津液,则非也。三焦者,水所行之道,非水所藏之府也。汗与小便,俱由三焦经过,故汗多则小便少者,水在三焦,即为热气蒸动,泄于膜外,达于皮肤,而不待传入膀胱也。非既入膀胱,复外出而为汗也。气化则能出者,膀胱无下口,必借三焦之气化,有以转动之,使之俯仰而倾出也,故曰“能”也。其曰水曰津液云者,水在三焦,气味清淡,犹是本质,发而为汗则味咸,传为小便则气臊,是已受变于人气矣,故皆可以津液名之。非汗为膀胱之津液,小便为三焦之水也。乃汗与小便皆三焦之水,而外出、下出者也。发汗取之太阳者,太阳主表,以其经,非其腑也。

脉法类

(此卷是发《脉简补义》未尽之余义也)

单诊总按不同

脉有单诊、总按不同者,或单诊强,总按弱也;或单诊弱,总按强也;或单诊细,总按;或单诊大,总按细也。凡单按弱总按强者,此必其脉弦滑,一指单按,气行自畅,无所搏激;三指总按,则所按之部位大,气行不畅,而搏激矣。此脉本强,而总按更强于单按也。

单按强总按弱者,此必其脉气本弱,但食指较灵,单按指下较显,名、中二指较木,总按即不显其振指也。此脉本弱而总按更弱于单按也。单按细总按大者,是其脉体弦细而两旁有晕也。总按指下部位大,而晕亦鼓而应指矣。单按大总按细者,必其人血虚气燥,脉体细弱,而两旁之晕较盛也。食指灵,而晕能应指,名、中二指木,而晕不能应指矣。更有单按浮总按沉,单按沉总按浮者,其浮即晕也;抑或脉体本弱,轻按气无所搏,力不能鼓,重按气乃搏鼓也。又有医者操作用力,指尖动脉盛大,与所诊之脉气相击,而亦见盛大者。又有医者久行久立,指头气满,皮肤起,因与脉力相隔而不显者。此皆极琐细之处,前人所不屑言,而所关正非浅鲜也。

大抵单诊、总按,而指下显判大小强弱之有余不足者,其有余总属假象。在无病之人固为正气衰微,即有病之人亦正气不能鼓载其邪,使邪气不能全露其形于指下,而微露此几希也。

当以正虚邪实例治之,固不得重于用攻;亦不得以为邪气轻微,专于用补也。即如总按大单诊细者,其细多是指下梗梗如弦,起伏不大,其中气之怯弱可知;单诊大总按细者,其细多是指下驶疾,累累似滑,是气力不足于上充,而勉强上争也,其中气之竭蹶更可知矣。强弱亦如是也,总是因禀赋薄弱,或劳倦内伤,或久病气血困惫,胸中窄狭,动作乏力,乃多见之。是因虚生实,清浊混处,气郁不舒之象也。

浮沉起伏中途变易

旧说脉之浮沉不同者,不过浮大沉小,浮小沉大,浮滑沉涩,浮涩沉滑云云耳!未有于起伏之间,察其中途变易者也。近来诊视,曾见有两种脉,一种其气之初起,自沉分而至于中也,滑而踊跃有势,及至中分,忽然衰弱无力,缓缓而上至于浮,形如泥浆;其返也,亦自浮缓缓而下于中,由中至沉,滑而有势,轻按重按,指下总是如此。其证身体困倦,终日昏迷,似寐非寐,心中惊惕,恶闻人声,目畏光明,面带微热,四肢微冷,不饥不欲食,但口渴索饮不止。此卫湿、荣热、风燥在肺、痰热在胃也。身中伏有湿邪,而又吸受亢燥之新邪也。以防风、本,通卫阳、驱表湿,紫菀、白薇、杏仁、蒌皮、宣泄肺中浊气,焦查、竹茹、石膏、瓦楞子,降涤胃中热痰,兼以白芍清肝,天竹黄清心,而神清气爽,身健胃开矣。一种脉气,正与此相反。其初起自沉而中也,艰涩少力,由中而浮也,躁疾如跃;其返也,亦由浮而疾下于中,由中而沉迟弱无势,轻按重按,指下总是如此。其人嗜好洋烟,饮食不强,阴痿不起。此表分无病,而里有痰饮,又上虚热下虚寒也。治当疏中温下。此二脉者,皆古书所未言也,岂真古人未见此脉哉?见之而词不能达,徒以浮滑、沉涩、浮数、沉迟了之,不知浮沉之间,迟数不能有二,滑涩各自不同,与此之起伏中变者迥别也。故凡着医案,于脉证曲折处,必不惮反复摩绘,方能开发后学。

脉不应病及脉平而死

《难经》曰∶脉不应病,是为死病也。仲景曰∶邪不空见,中必有奸,设有不应,知变所缘。二者其义不同。知变所缘者,以其必有所挟之宿疾、所伏之隐疾也。其脉虽不应显见之证,而仍与隐伏之病相应也,故曰中必有奸。若《难经》直言死病者,是其并无所挟、无所伏而真不应者也。何也?凡病之应见于脉者,为其邪在于经,搏于正气,正气失其常度,脉遂失其常形也。若脏气溃败,阴阳失维,升降出入之顺逆迟速;一随邪气之所为,而正气之力不能与之相搏而相激,其脉往往通畅如常,起伏如常,不见邪气格拒之象,仅微觉指下呆长,乏于神力而已。此真气已漓,其人必困乏无力,饮食少思,有时又饥,迫欲得食,行动气喘,面色苍黄,或耳暴聋,或目暴无所见。又有老痰伏结,以及痞块僻在偏隅,不当气血冲道,气血与之相避,不致相格,而脉自长滑流行者,此迁延不已之痼疾也。故每见阴阳离脱之人,肾水虚寒,脾阳枯燥,肝风内煽,两尺长缓起伏条畅,此所谓缓临水宫也。指下颇似充足有余,而圆而无晕,呆而不灵;且或左或右,或寸或关,必有一部稍见沉弱不及,此虚损久病,及老年气尽,未死前数月必见之。大率多起于冬至,死于春分者,以水枯不能涵木,其始肝风内灼,其继肝气外脱也。前人谓缓临水宫,弦居土位,同为败脉。据生平所诊,弦居土位,犹有可以挽回;缓入水宫,未有能济者。岂非以缓为真阴真阳之涣散乎?阴散,故脉不能紧;阳散,故脉不能洪。不紧、不洪,故似缓也。《难经》又谓∶人病脉不病,虽困无害。此措词轩轾失当。脉不病者,脉不败也;若病久且困,不能饮食,不能转侧,虽神识清明,言语不乱,脉来匀滑长缓,亦终于败而已。何者?五脏清枯,故神明不乱;大气孤行,故脉不变;血络已竭,故身不能动也。故《难经》又谓∶寸口脉平而死者,生气独绝于内也。至于老痰痼疾,不见于脉者,以其不当气血冲道也,故有患积而情急欲死者,正当冲道也;有发之频数者,迫近冲道也;有宽缓无事者,远于冲道也。前人以此为气血与之相习,非也。夫果气血相习,是阴阳失维,正气无权矣。

脉中有线有吉有凶

慎柔谓∶虚损脉洪大,按之中间尚有一条者,可治;空散无一条,虽暂愈,亦必死。此所谓一条者,即脉中之脊也,非指下别有一条也。吾尝谓∶喘脉,多是满指虚动,不见正形,有根可治,无根即死。根,即脉之脊也。元廉夫谓∶散脉中有一线,为肝邪脾败之征。此所谓一线者,乃弦劲挺于指下,死硬无生气也,血死于里,气无所归。前人谓∶阳气不到之处,则脉为之弦。此弦见于里,足征五脏真阳之已漓矣。慎柔亦曰∶劳证寒热作泻,脉数而按之洪缓,着骨指下如丝,此不可为也。王汉皋谓∶痰饮凝结,脉多于弦洪之中,夹一细线,隐指有力。此细滑见于中沉之分,乃胃阳之郁而不宣也。凡脉中有细在线弛如驶者,皆内热而有物以制之,或热痰之内结,或热血之内瘀也。此三者,形各不同,吉凶相远,宜详辨之。

热血内瘀者,防成内痈。其证烦渴夜甚,隐隐有肿胀作痛之处,又兼小便赤涩也。

脉有数道

《脉简补义》论脉有如参量线,以为痰病,及将死气尽血散之象,详矣。顷读《仓公传》有曰∶切其脉,得肺阴气,其来数道,至而不一也,色又乘之,故知其当十日溲血死。夫得肺阴气,谓得肺之真脏也。《内经》曰∶所谓阴者,真脏也。肺脉短涩而散,故曰其来散。数道者,即如参量线也。至而不一,是真涩也。以溲血死,是气血不相维之过也。其病由于堕马僵石上而肺伤也。仲景《辨脉》曰∶咳逆上气,其脉散者死,谓其形损也。拙注以形损为肺体伤损,正与此义暗合。以其脏体瘀败,真气不荣,故脉开散而不聚也。以此推之,凡喘咳病剧,及一切痈疽、跌仆、失血诸证,见此脉者,若兼涩结至而不一,即短期至矣。盖此脉重按,其线仍攒聚指下者,痰实也;其线开散两边者,气散也。旧说八怪脉中,有所谓如解索者即此。

冬伤于寒春必病温冬不藏精春必病温冬不按跷春不病温义不同

冬伤于寒,是感受冬时闭藏之令太过也。不藏精与按跷,是疏泄之太早,冬行春令,而奉生者少也。判然两义,王好古混而同之,张景岳、喻嘉言从而和之。一若冬时只有疏泄太早之病,而无闭藏太过之病,是不通也。且《内经》冬不藏精、冬不按跷,不与四时递言。何者?此但主阳舒阴敛之义,对夏暑汗不出而言,不合四时五行循环之气也;冬伤于寒,是与春伤于风、夏伤于暑、秋伤于湿递言,皆各因其时令本气之太过也。夫冬伤于寒者,寒气外逼,则卫气内陷,而荣气为所灼耗也。冬日皮肤宜温,夏日皮肤宜凉。若冬日薄衣露处,皮肤皆寒,则腠理致密,卫气略无伸舒,而内积于荣分,津液隐为所销,内热有太盛欲焚之虑矣。人身八万四千毛孔,皆气所出入之道也;气不出入,则必内郁。西医谓人身有炭气、有养气之分。养气即平气也。炭气即郁浊之毒瓦斯也。冬伤于寒,束住卫气,郁而不舒,则为炭气,其发病为温热,不亦宜乎!不藏精者,荣气外泄,与此异矣。然二者病机虽各不同,而多出于贫苦。何者?力食则汗泄非时,而不藏精;游手则薄衣露处,而伤于寒。其病也,一由宣泄之太早,一由闭遏之太过,虽同为温病,而治法又有不同矣。不藏精者,宜固本而养阴;伤于寒者,宜宣郁而解表也。诿曰∶不藏精即伤于寒也,以虚为实,其治法有不误而杀人者乎?

燥湿同形同病

燥湿同形者,燥极似湿,湿极似燥也。《内经》以痿为肺热叶焦,以诸痉强直皆属于湿,其义最可思。故治法有发汗利水以通津液者,有养阴滋水以祛痰涎者。张石顽曰∶常有一种燥证,反似湿痹,遍身疼烦,手足痿弱无力,脉来细涩而微。(重按则芤,以阴虚也。)此阴血为火热所伤,不能荣养百骸,慎勿误认湿痹而用风药,则火益炽而燥热转甚矣。宜甘寒滋润之剂,补养阴血,兼连、柏以坚之。又曰∶凡脉浮取软大,而按之滑者,湿并在胃之痰也;按之涩者,湿伤营经之血也。夫《内经》云∶湿流关节。又云∶地之湿气,感则害人皮肉筋脉。如此,则血液不得流通,而燥结之证见矣。故湿之证,有筋急,(《内经》因于湿,大筋软短也。)口渴,(有欲饮、有不欲饮者。)大便秘结,(肺中浊气不降。)小便赤涩;(太阳经、腑气皆郁滞。)燥之证,有肢痿,胸满溏泻,(微溏而泻不多。)痰坚,(粘结胸中,力咯不出。)咳嗽。(湿咳夜甚、卧甚;燥咳昼甚、劳甚;)更有病湿脉涩,以气滞也,必兼弦紧;病燥脉滑,以阴虚也,必兼芤弱,按之即无。此皆同形而异实也,宜求其本而委曲以治之。

按∶风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪,亢甚皆见火化,郁甚皆见湿化,郁极则由湿而转见燥化。何者?亢甚则浊气干犯清道,有升无降,故见火化也;郁则津液不得流通,而有所聚,聚则见湿矣;积久不能生新,则燥化见矣。故吾尝说六气之中,皆有正化,惟燥是从转化而生。前人谓燥不为病,非无燥病也,谓无正感于燥之病也。凡转筋、疔疮、阴疽、心腹绞痛,皆燥化之极致也,皆从湿、寒、风、热转来。

燥湿同病者,燥中有湿,湿中有燥,二气同为实病,不似同形者之互见虚象也。张石顽曰∶每有脾湿肺燥之人,阴中之火易于上升,上升则咽喉作痛而干咳,须用贝母之润,以代半夏之燥,煨姜之柔,以易干姜之刚,更加姜汁竹沥,以行其滞。又有素禀湿热而挟阴虚者,在膏粱辈少壮时每多患此,较之中年以后触发者更剧,又与寻常湿热治法迥异,当推东垣、河间类中风例,庶或近之。原文云∶素禀湿热而挟阴虚者,以其平时娇养,未惯驰驱,稍有忧劳,或纵恣酒色,或暑湿气交,即虚火挟痰饮上升,轻则胸胁痞满,四肢乏力,重则周身疼痛,痰嗽喘逆。亦有血溢、便秘、面赤、足寒者,甚则痿厥瘫废不起矣。大抵体肥痰盛之人,则外盛中空,加以阴虚则上实下虚,所以少壮犯此最多。若用风药胜湿,虚火易于僭上;淡渗利水,阴津易于脱亡;专于燥湿,必致真阴耗竭;纯用滋阴,反助痰湿上壅。务使润燥合宜,刚柔协济,始克有赖。如清燥汤、虎潜丸等方,皆为合剂。复有阴阳两虚,真元下衰,湿热上盛者,若乘于内,则不时喘满、眩晕;溢于外,则肢体疼重麻瞀。见此,即当从下真寒上假热例治之,否则防有类中之虞。即此痰厥昏仆,舌强语涩,或口角流涎,或口眼斜,或半肢偏废,非内热招风之患乎?历观昔人治法,惟守真地黄饮子,多加竹沥、姜汁,送下黑锡丹,差堪对证。服后半日许,乘其气息稍平,急进大剂人参,入竹沥、姜汁、童便,啐时中分三次服之。喘满多汗者,生脉散以收摄之。若过此时,药力不逮,火气复升,补气之药又难突入重围矣。服后元气稍充,喘息稍定,更以济生肾气丸,杂以黑锡丹一分,缓图收功可也。至于但属阳虚而阴不亏者,断无是理。虽邪湿干之,亦随寒化,不能为热也。即使更感客邪,自有仲景风湿、寒湿治法可推,不似阴虚湿热之动辄扼腕也。按此论义理精微,治法确凿,真不厌百回读云。

按上所论,乃脾湿热而肾虚燥之事也。尝考《金匮》黑疸,亦即脾胃湿热流积于肾之所致也。《折肱漫录》云∶脾胃湿热盛,则克伤肾水。《内经》云∶肾者,胃之关也。水之入胃,其精微洒陈于脏腑经脉,而为津液,其渣滓下出于膀胱,而为小便,皆赖肾中真阳有以运化之。肾阳不足,则水之清浊不分,积而为饮,泛而为肿,此脾肾湿寒之证也。若脾胃湿热,肾阴又虚,则湿热下陷于肾,而为黑疸。何者?肾恶燥者也。肾燥而适脾湿有余,遂吸引之不暇矣,遂不觉并其热而亦吸之矣。湿热胶固,菀结浊气,不得宣泄,熏蒸渐渍,久郁下焦,致血液之中久不得引受清气,而色为浊暗矣,故为黑疸也。若早治得法,肾阴早复,则阳气有所助,而力足以运浊不出矣。若其始肾阴不亏,则本无借于脾之湿,而不致吸受其毒矣,故黑疸发原于肾燥也。故治法往往有滋阴与利水并用者,此之谓也。(按∶肾气丸,即滋阴利水之剂。内泽泻、茯苓、桂枝,即五苓之法也;地黄、薯蓣、山萸,滋阴之药也;丹皮、附子,所以行经通络也。)

寒热同形同病

寒热同形者,寒极似热,阴寒逼其微阳外越也;热极似寒,所谓热深厥深也。更有久服温补,清浊混处,畏寒异常,攻以寒下之剂,而阳达寒退者。前人之名论、治案伙矣。同病者,真寒、真热二气并见也。如伤寒大青龙证,是寒束于外,卫陷于内,而化热也。其人必胃热素盛者。太阳中,是先伤于暑,后伤冷水,乃寒热两感之病也。《内经》论疟,义亦如此。此表寒里热也。须辨其浅深轻重,气分血分,而分治之。表热里寒,则有内伤生冷,外伤烈日,发为霍乱者;瓜果酒肉,杂然并食,发为痢疾者。至于上热下寒,是肺热肾寒,内虚之病也;亦有下受寒湿,逼阳上升者;前人皆有名论。独有上寒下热,真阳怫郁之证,近日极多。其脉沉之见滑,或兼大;浮之见弦,或兼细。其病因,或由久受湿寒,阳气不得流通,或因微热,过服清肃之剂。每怪前贤,绝无论及,及读许叔微破阴丹一案,乃深叹其独具只眼也。又有气寒血热、血寒气热之辨,即仲景荣寒卫热、卫寒荣热之事也。血热则脉形缓大,气寒则起伏不大而无力,血寒则脉形紧小,气热则来势盛大而有力矣。此亦前人之所未及也,惟叶天士通络之说,于此等病治法甚合。吾每窃取而用之,其效殊捷。又有其人本寒而伤于热,及本热而伤于寒,日久往往与之俱化。若初起未化,与邪盛而不化者,其治法须仿《内经》治胜安伏之义,恐得药后复化也。

寒热同形同病

乡人李信道得疾,六脉沉不见,深按至骨,则若有力。按∶周本“若”字作“弦紧”。

头痛,身温,烦躁,指末皆冷,中满恶心,两更医矣。医皆不识,止供调气药。予因诊视曰∶此阴中伏阳也。仲景法中无此证,世人患此者多。若用热药以助之,则为阴邪隔绝,不能导引真阳,反生客热;若用冷药,则所伏真火,愈见消烁。须用破散阴气,导达真火之药,使火升水降,然后得汗而解。授破阴丹二百粒,作一服,冷盐汤下。不半时,烦躁狂热,手足躁扰按∶周本“躁”作“燥”。其家大惊。予曰∶此俗所谓换阳也,无恐。须臾稍定,略睡,已中汗矣。自昏达旦方止,身凉而病除。硫黄、水银、陈皮、青皮四味,面丸,冷汤下,名破阴丹。

阴盛阴虚脉证辨

(篇中所援诸论,并出张石顽《医通》)《内经》云∶阴盛生内寒,阴虚生内热。其证候不同矣。阴虚之脉,数散而涩;阴盛之脉,迟紧而涩。其脉象不同矣。阴虚宜甘润填阴,阴盛宜辛温振阳。其治法更不同矣。况阴盛格阳于外,与阴虚阳越于外,其机括尤不同也。阴踞于内,升降不调,阳欲内返而不得,此阴力之能格阳也;阴虚不能维阳,无根之阳不能内返,游弋于外,此微阳之自外越也。而前贤每以脉浮而大,按之无力,为阴寒内盛之脉;以面热戴阳,烦躁不安,为阴寒内盛之证。喻嘉言所讥为传派不清者也,殊不知此正阴虚阳越之事。其治宜温润填阴以安阳,无大热温经以回阳也。至于脉沉细而疾,渴欲饮水,烦躁闷乱,此阴痼于外,阳怫于内之象也,而曰阴盛格阳,水极似火,不亦误乎?即用热剂,如许氏之破阴,亦彻外阴以透伏阳,岂驱逐伏阴之谓乎?若夫所谓内外有热,其脉沉伏,不洪不数,但指下沉涩而小急,此为伏热,不可误认虚寒,以温热治之,是益其热也。此又阴虚而阳气下陷,入于阴中,所谓荣竭卫降者也,与上文阴盛阳郁之证,又自霄壤。大抵阴盛于内,为内实,其脉象决无按之反芤者,非牢即坚,即细紧耳!惟阴虚者,精血内空,阳气外迫,其脉则浮大而芤矣。第阴盛之人,有阳虚,有阳不虚;阴虚之人,有阳盛,有阳不盛。从阴引阳,从阳引阴,喻嘉言有三分七分、昼服夜服之论矣。此专就虚劳一病言之也。若寻常杂病,只于本病对治剂中,用药略有偏寒偏热、兼升兼降、重散重敛之不同耳!即如阴盛之人,阳虚者,直用温经回阳矣;阳不虚者,用温化之药,加以微苦微酸,清肃浮阳,使之内合也。阴虚之人,阳盛者,是内热也,宜甘润咸润以填阴,佐以参、、升、柴补气建中之品,提挈阳气出返阳位也;阳不盛者,即浮阳外越也,宜温润兼补脾肾,酸辛并用可矣。此内伤治法之大略也。总宜审察脉象,以决病机,无惑于重按全无是为伏阴之说,庶不致寒热攻补之倒施耳!东垣治一人脚漆痿弱,下尻臀皆冷,阴汗臊臭,精滑不固,脉沉数有力,是火郁于内,逼阴于外也。精不固者,髓中混以湿热也。小柴胡去参,加茯苓、胆草、黄柏苦寒泻之而愈。

节庵治一壮年,夏间劳役后,食冷物,夜卧遗精,遂发热,痞闷。至晚,头额时痛,火热上乘也;两足不温,脾气不下也。医谓外感夹阴,以五积散汗之,烦躁,口渴,目赤,便秘。

明日,以承气下之,但有黄水,身强如痉,烦躁更剧,腹胀喘急,舌苔黄黑,已六七日矣。诊其脉,六七至而弦劲,急以黄龙汤,下黑物甚多,腹胀顿宽,烦躁顿减,但夜间仍热,舌苔未尽,更与解毒汤,合生脉散,加地黄,二剂热除,平调月余而安。

原标题:读医随笔
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