读医随笔

自序

《读医随笔》者，学海之所以备遗忘也，意在温故以求新，实无新意之可采。徒以同志传诵医也，先治脉，次治药。脉有《脉义简摩》、《诊家直诀》之刻；药以亲尝未遍，不敢臆说，久未成书。若夫病证众矣，治法繁矣，虽古之名医，犹不能以一身尽历天下之病变也，何况小子，敢以管蠡之见，妄事窥测乎!仅于读书、临诊之际，随听见而记之，缺略琐碎，固不足为成书，亦复凌躐拉杂，未有体例，粗为分类，以付手民。其中陈陈相因者；蹇涩未畅者；繁沓不检者；前后重复异同互见者；触目皆是，识浅笔孱，贻讥大雅，知不免矣。昔之人，或广搜旧说，辑为宏编；或澄炼精思，约为枕秘。以此方彼，不亦蔑乎!虽然窃有说焉，宋人怀燕石而自以为宝也，一旦出示于人，乃悟其非宝矣；朱奉议作《伤寒百问》，早刊行世，得某友指摘之，遂改着《活人书》而传矣。学海深羡宋人之善悟，而将勉为奉议之能改也。然则是刻也，非自炫也，亦非非自炫也。

光绪戊戌暮春皖南建德周学海澄之甫书于邵伯埭舟中

气血精神论

医者，道之流也。道家以精、气、神，谓之三宝，不言血者，赅于精也。是故气有三∶曰宗气也，荣气也，卫气也。精有四∶曰精也，血也，津也，液也。神有五∶曰神也，魂也，魄也，意与智也，志也，是五脏所藏也。凡此十二者，为之大纲，而其变则通于天地万物，而不可以数纪。

《内经》邪客曰∶五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气，分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心肺，而行呼吸焉；营气者，泌其津液，注之于脉，化而为血，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数焉；卫气者，出其悍气之疾，而先行于四末分肉皮肤之间，而不休者也。五味曰∶谷入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏，别出两行，营卫之道。其大气之转而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循喉咙，呼则出，吸则入。营卫生会曰∶谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气。其清者为营，浊者为卫；营在脉中，卫在脉外，营周不息，阴阳相贯，如环无端。营出中焦，卫出下焦。中焦受气，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。营卫者，精气也。血者，神气也。上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。刺节真邪曰∶气积于胃，以通营卫，各行其道。宗气留于海，其下者注于气街，其上者走于息道。决气曰∶两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。谷入气满，淖泽注于骨，骨属曲伸，泄泽，补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。壅遏营气，令无所避，是谓脉。五癃津液别曰∶水谷入口，输于肠胃，其味有五，各注其海；其液别为五，各走其道。故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津；其流而不行者，为液。天暑衣浓，则腠理开，故汗出；天寒衣薄，腠理闭，气湿不行，水下溜于膀胱，则为溺与气。非哀气并，则为泣；中热胃缓，则为唾。本神曰∶天之在我者德也，地之在我者气也，德流气薄而生者也。故生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来谓之魂，并精出入谓之魄，所以任物谓之心，心有所忆谓之意，意有所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。天年曰∶血所已和，营卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。本脏曰∶人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也；经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨利关节者也；卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也；志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也。是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣；卫气和则分肉解利，皮肤调柔腠理致密矣；志意和，则精神专直，魂魄不散，恚怒不起，五脏不受邪矣；寒温和则六腑化谷，风痹不作，经脉通利，肢节得安矣。此人之常平也。五脏者，所以藏精、神、血、气、魂、魄者也。六腑者，所以化水谷而行津液者也。此人之所以具受于天者，无智愚贤不肖，不能相倚也。伟哉论也!美矣备矣!其合之于五脏，则有肝木、心火、脾土、肺金、肾水，五行之气之不同也；有肝泪、心汗、脾涎、肺涕、肾唾，五液之精之各足也；有肝魂、心神、脾意、肺魄、肾志，五蕴之神之至灵也。其为变也，气之乱，则为五胀出《灵枢·胀论》，为癫厥；精之乱，则为五水，为淋浊；血之乱，则为痈疽，为积聚，为鼽衄，为咯血；神之乱也，精神虚而相并∶并于心则喜；并于肺则悲；并于肝则忧；并于脾则畏；并于肾则恐。纷纭纠错，盖有不可以数计而口辨者。而兹乃括之以三气、四精、五神者，何也?道其常而已矣。其常奈何?气者，无形而有机者也。以其机之所动，有三焦之分出也。精者，有形者也。有形则有质，以其质之所别，有四等之不同也。神者，无形无机而有用者也。以其用之所成，故推见五性之大本也。

卫气者，本于命门，达于三焦，以温肌肉、筋骨、皮肤，悍滑疾，而无所束者也；营气者，出于脾胃，以濡筋骨、肌肉、皮肤，充满推移于血脉之中而不动者也；宗气者，营卫之所合也，出于肺，积于气海，行于气脉之中，动而以息往来者也。是故卫气者，热气也。凡肌肉之所以能温，水谷之所以能化者，卫气之功用也。虚则病寒，实则病热。营气者，湿气也。凡经隧之所以滑利，发肤之所以充润者，营气之功用也。虚则皴揭槁涩，实则淖泽肿，光浮于外。卫气失常曰∶营气沛然者，病在血脉。宗气者，动气也。凡呼吸言语声音，以及肢体运动、筋力强弱者，宗气之功用也。虚则短促少气，实则喘喝胀满。凡人之身，卫气不到则冷；荣气不到则；宗气不到则痿痹而不用。此三者，《内经》谓之“肉苛”，谓其枯槁缩瑟，而光彩不发也。故卫气有寒热病；营气有湿病、燥病；宗气有郁结病，有劳倦病。

三气互为体用，有两得而无两离者也。

秦景明曰∶“气犹火也；水谷犹薪也。火大则能化薪，薪多则益能生火。此先天后天，还相为质者也。故热气蒸则湿气生，湿热盛则动气疾，而热亢则孔窍生烟，湿胜则水精不布。世谓补火即是补气，又谓降气即是降火，是止言卫气而已。柯韵伯曰∶“水谷之精气，行于脉中者为营气；其悍气行于脉外者为卫气；大气之积于胸中而司呼吸者为宗气，是分后天运用之元气而为三也。又外应皮毛，协营卫而主一身之表者，为太阳膀胱之气；内通五脏，司治节而主一身之里者，为太阴肺金之气；通内联外，应腠理而主一身之半表半里者，为少阳三焦之气，是分先天营运之元气而为三也。是有六气矣，谬立名义，显悖经旨。试思所谓先天三气，何尝越于卫出下焦之外耶?后世言气者，遗宗气而言卫出上焦。其说始于华佗《中藏经》，盖误会《难经》心营、肺卫之义也。《难经》言心营、肺卫者，气行之机，非气出之本也。是故三气者，各有其本，各行其道，而不可相干，失常则变矣。寿夭刚柔曰∶营之生病也，寒热少气，血上下行；卫之生病也，气痛，时来时去，怫忾贲响，风寒客于肠胃之中，寒痹之为病也，留而不去，时痛而皮不仁。平人气象曰∶胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出左乳下，其动应脉。宗气也，其动应衣，宗气泄也。此三气之自敝也。五乱曰∶气乱于心，则烦心密默，俯首静伏；乱于肺，则俯仰喘喝，接手以呼；乱于肠胃，则为霍乱；乱于胫臂，则为四厥；乱于头，则为厥逆，头重眩仆。病能曰∶有病怒狂者，病名曰阳厥。阳气者，因暴折而难决，故善怒也。何以知之?阳明者常动，巨阳、少阳不动，不动而动大疾，此其候也。癫狂曰∶厥逆为病也，足暴清，胸若将裂，肠若将以刀切之。着至教曰∶三阳独至者，是三阳并至，并至如风雨，上为巅疾，下为漏。《口问》曰∶人之自啮舌者，此厥逆上走，脉气辈至也。少阴气至则啮舌，少阳气至则啮颊，阳明气至则啮唇矣。

调经曰∶气血以并，阴阳相倾，气乱于卫，血逆于经，血气离居，一实一虚。血并于阴，气并于阳，故为惊狂；血并于阳，气并于阴，乃为炅中；血并于上，气并于下，心烦惋，善怒；血并于下，气并于上，乱而善忘。气之所并为血虚，血之所并为气虚。血气相失，故为虚焉；血与气并，故为实焉。此数病者，是三气之并而相乱也。调经曰∶“阳虚生外寒者，阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间。今寒气在外，则上焦不通；上焦不通，则寒气独留于外，故寒栗。阴虚生内热者，有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，熏胸中，故内热。(言劳倦伤气，不能鼓动谷气精微达于周身，是以上下不通。而胃中水谷气热，仅能熏积于胸中也。此隔病之所起也。生气通天曰∶阳蓄积则当隔，隔者当泻。)阳盛生外热者，上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。阴盛生内寒者，厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒。生气通天曰∶阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂；阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通。此三气之虚实相胜，所谓阴虚阳往，营竭卫降，即其事也。

精之以精、血、津、液，列为四者，何也?本神曰∶五脏主藏精者也，故统谓之精。夫血者，水谷之精微，得命门真火蒸化，以生长肌肉、皮毛者也。凡人身筋骨、肌肉、皮肤、毛发有形者，皆血类也。精者，血之精微所成，生气之所根据也。生气者，卫气之根，即命门真火是也，精竭则生气绝矣。髓与脑，皆精之类也。津亦水谷所化，其浊者为血，清者为津，以润脏腑、肌肉、脉络，使气血得以周行通利而不滞者此也。凡气血中不可无此，无此则槁涩不行矣。发于外者，泪、唾、汗，皆其类也。小便，其糟粕也。液者，淖而极浓，不与气同奔逸者也。亦水谷所化，藏于骨节筋会之间，以利屈伸者。其外出于孔窍，曰涕、曰涎，皆其类也。四者各有功用，而体亦不同。血之质最重浊；津之质最轻清；而液者清而晶莹，浓而凝结，是重而不浊者也；精者合血与津液之精华，极清极浓，而又极灵者也，是神之宅也。西医谓精中有三物∶一曰虫，能蠕动者，男女交媾，即此虫与女精合而成形也；一曰珠，极细极明而中空，精平方一寸，约有珠五百颗；一曰白汁，极明而淖，珠与虫皆藏汁中。汁与珠二者，其于交媾结形，不知何用也?西医徒恃窥测，而不能明理，虽曰征实，然未免滞于象矣!四者之在人身也，血为最多，精为最重，而津之用为最大也。内之脏腑筋骨，外之皮肤毫毛，即夫精也、血也、液也，莫不赖津以濡之，乃能各成其体而不敝。津枯则精血可粉，毛发可折。故决气曰∶精脱者，耳聋；气脱者，目不明；津脱者，腠理开，汗大泄；液脱者，骨属屈伸不利，色夭，脑髓消，胫酸，耳数鸣；血脱者，色白，夭然不泽，其脉空虚。经脉别论曰∶饮食饱甚，汗出于胃；惊而夺精，汗出于心；持重远行，汗出于肾；疾走恐惧，汗出于肝；摇体劳苦，汗出于脾。此非汗出于脏也，各因其脏气之动，鼓津以外出也。营卫生会曰∶夺血者无汗，夺汗者无血。夫汗即津也，其与血，非一物也。而有无相应者?气机应也。故三气为阳，而营为阳之阴，以气与津并与。四精为阴，而津为阴之阳，以津随气行也。生气通天曰∶阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，(都，堤防也。高士宗曰国都。)乎不可以止。精绝者，津耗也。叶香岩《温热论》谓养阴不在补血，而在生津。王孟英释之曰∶此增水行舟之法也。有味乎其言之也。

五神者，血气之性也。喜、怒、思、忧、恐，本于天命，人而无此，谓之大痴，其性死矣。

然而神之病，其变不可测，而又最不易治，则其本末不可不知也。大抵神之充也，欲其调；神之调也，欲其静。痹论曰∶阴气者，静则神藏，躁则消亡。生气通天曰∶阳气者，静则养神，柔则养筋。(柔者，动而和也。)又曰∶阳气者，大怒则形气绝(形气乖离。)血菀于上，使人薄厥。有伤于筋纵，其若不容。阴阳应象曰∶暴怒伤阴，暴喜伤阳，厥气上行，满脉去形，喜怒无度，生乃不固。故四气调神篇大义，所恶者逆，而所以奉生、奉长、奉收、奉藏者，必赖乎预也。故阴阳应象曰∶怒伤肝，悲胜怒；喜伤心，恐胜喜；思伤脾，怒胜思；忧伤肺，喜胜忧；恐伤肾，思胜恐。此五性之相制也。举痛曰∶怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。此五性之病机也。本神曰∶肝藏血，血舍魂，虚则恐，实则怒；脾藏营，营舍意，虚则四肢不用，五脏不安，实而腹胀，泾溲不利；心藏脉，脉舍神，虚则悲，实则笑不休；肺藏气，气舍魄，虚则鼻塞不利，少气，实则喘喝，胸盈仰息；肾藏精，精舍志，虚则厥，实则胀。此五性之病之虚实也。脾、肺、肾三脏，不言神病者，已具肝、心二脏之病之中，可推而知也。又曰∶心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失，破脱肉，毛悴色夭，死于冬；脾忧愁不解则伤意，意伤则乱，四肢不举，毛悴色夭，死于春；肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精，不精则不敢正当人，阴缩而挛筋，两胁骨不举，毛悴色夭，死于秋；肺喜乐无极则伤魄，魄伤则狂，狂者意不存人，皮革焦，毛悴色夭，死于夏；肾盛怒不止则伤志，志伤则善忘其前言，腰脊不可以俯仰屈伸，毛悴色夭，死于长夏；恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下。故五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气而死矣。此五性之病因、病形与其死期也。经曰∶死于秋、死之于冬，则治之不当用秋、冬之剂可知矣；经曰∶死于春、死于夏，则治之不得用春、夏之剂可知矣。秋、冬之剂者，寒燥敛降之剂也；春、夏之剂者，温热升散之剂也。此治法之可以对观而得也。邪气脏腑病形曰∶愁忧恐惧则伤心；形寒寒饮则伤肺；有所堕坠，恶血留内，有所大怒，气上而不下，积于胁下，则伤肝；有所击仆，若醉入房，汗出当风，则伤脾；有所用力举重，若入房过度，汗出浴水，则伤肾。经脉别论曰∶夜行则喘出于肾，淫气病肺；有所堕恐，喘出于肝，淫气害脾；有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心；度水跌仆，喘出于肾与骨。当是之时，勇者气行则已，怯者则着而为病也。此又外之不节，以伤其内，孟子所谓蹶者，趋者是气，而反动其心者也。凡察病机，惟鬼来克身，与子来泄气，二者其势最重。华佗曰∶如心病入肝，是亦难治，子不合乘母之逆也。所谓思虑伤心，盛怒伤肾是也。又神病多征于梦，《灵枢·淫邪发梦篇》，是其义也。

大气者，精之御也。精者，神之宅也。神者，气与精之华也。各生于五脏，而五脏之中，又各有所主。。是故气之主，主于命门；精之主，主于肾；神之主，主于心，而复从于胆。《难经》曰∶寸口脉平而死者，何也?然∶诸十二经脉者，皆系于生气之原。所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原。一名守邪之神。故气者，人之根本也。根绝则茎叶枯矣。寸口脉平而死者，生气独绝于内也。又曰∶脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原。三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。又曰∶命门者，精神之所舍，原气之所系也，男子以藏精，女子以系胞。此所谓气主于命门者也。《上古天真》曰∶肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。《六节脏象》曰∶肾者主蛰，封藏之本，精之处也。此所谓精主于肾者也。《灵兰秘典》曰∶心者君主之官，神明出焉。肺者相傅之官，治节出焉。肝者将军之官，谋虑出焉。胆者中正之官，决断出焉。膻中者臣使之官，喜乐出焉。脾胃者仓廪之官，五味出焉。(补遗云∶脾者谏议之官，智周出焉。)大肠者传导之官，变化出焉。小肠者受盛之官，化物出焉。肾者作强之官，伎巧出焉。三焦者决渎之官，水道出焉。膀胱者州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。凡此十二官者，不得相失也，故主明则下安，主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤。经脉别论曰∶太阴脏搏者，用心省真，五脏气少，胃气不平。谓过用其心，伤其真气，致五脏脉气俱少也。《脉经》曰∶思虑伤心，其脉弦是也。此所谓神主于心者也。奇病曰∶口苦者，病名曰胆瘅。夫肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使。此人者，数谋虑不决，故胆虚气上溢，而口为之苦矣。六节脏象曰∶凡十一脏皆取决于胆也。仲景谓∶心气虚则魂魄妄行。华佗谓∶胆实热则精神不守。此所谓复从于胆者也。(心胆，神之主，脑又神之会也，故凡有思忆，则目上注。)又尝论之，气之三也，精之四也，神之五也，此十二者，尤必以营卫为之宰。营卫之生也，各具其体而不可相离也，各成其用而不可相胜也，各行其道而不可相干也。赵睛初曰∶津虽阴类，而犹未离乎阳气者也。《内经》谓熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。雾露所溉，万物皆润，岂非气中有津乎?验之口中呵气水，愈征气津之不相离矣。气若离乎津，则阳偏胜，即气有余便是火是也。熊三拔《泰西水法》云∶凡诸药系草木果谷菜诸部，其有水性者，皆用新鲜物料，根据法蒸馏得水，名之为露，以之为药，胜诸干质。诸露皆是精华，不待胃化脾传，已成微妙；且蒸馏所得，既于诸物体中最为上分，复得初力则气浓势大。夫蒸露以气上蒸而得，虽属水类，而随气流行，体极清轻，以治气津枯耗，其功能有非他药所能及。所谓气津枯耗者，伤阴化燥，清窍干涩。《内经》谓∶九窍者，水注之气。干涩者，病人自觉火气从口鼻出，是津离乎气，而气独上注者也。所谓其体不可相离者此也。柯韵伯谓∶气上腾便是水。此语最足玩味。盖阴气凝结，津液不得上升，以致枯燥。治宜温热助阳，俾阴精上交阳位，如釜底加薪，釜中之水气上腾，其润泽有立至者。仲景以八味丸治消渴，即此义也。但枯燥有由于阴竭者，必须大剂濡养，如救焚然。故同一枯燥，而有阴凝、阴竭之分，二证霄壤，至宜细审，不可误也。所谓其用不可相胜者此也。微火缓烘，即令物燥，而盛火急炙，转令物润，故阴凝而见燥化者，当加大热品于清润之中，则力能蒸腾其气以开结而回阳。若但取小温小润，谬谓和平，而不知真阴转暗为所伤矣。病势日进，遂谓病不受温，改用清凉，致人于死，可叹也!赵晴初谓病重药轻，亦能增病，即此类也。此又始于相胜，成于相平者也。

气行之乱也，大率卫强营弱，营为卫扰而不得宁，而卫之为荣所滞者，则惟水肿一端而已。

卫气之窜入营道也，乱之于在表肌腠之隙，则令人汗出而不可止，所谓卫气不共营气和谐也。(风鼓其卫，不能自固，津随气行，而亦外越。)以桂枝汤复发其汗则愈，不得援有汗禁汗之常例矣。乱于在里血络之隙，则令人血涌倾碗盈盘而不可御。(或寒束其脉，血无所容；或痰壅其脉，血不能行；或火鼓其气，血为之奔逸而外溢。下文泄肺、肝，是治火盛。若痰壅，则宜兼温疏；若寒束，更重用温散矣。世医概用清降，以致成劳而死。《内经·示从容》曰∶脉急者血泄，血无所行也。此理甚明，恨无知者。)叶香岩治涌血，必先泄肺者，是急泄卫气也，然不如泄肝为尤切。二者皆气在于隙，故皆有所泄也。若气乱于大经之中，其机向外，而无所泄也。则壅盛于四肢，而逾垣上屋之事见矣。所谓巨阳、少阳，其动大疾，病为怒狂也。其机向内而无所泄也，则壅窒于脏腑，而昏厥颠仆之事见矣。更有气并于气之细络，而胀闷不堪，致生自啮自刃之变者；又有气滞于血之细络，而怫郁不解，致成为痒、为疹之灾者，至于营竭道涩，而卫气内伐，则不瞑；营盛肤湿，而卫气久留，则多卧。(《内经》谓∶胃不和则卧不安。《中藏经》谓∶胆热则多睡，胆冷则无眠。)温病逆传心包，则神昏谵妄，此津伤而神机不利，清气不生也。

经曰∶津液相成，神乃自生。神借津以养也。是又因气之盈亏，而神为之累矣。盈亏虽殊，总由于推行不利而已矣。此气之失其道而相干者也。

升降出入论

六微旨论曰∶出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。升降出入，无器不有，器散则分之，生化息矣。王氏释之曰∶凡窍横者，皆有出入去来之气；窍竖者，皆有阴阳升降之气往复于中。即如壁窗户牖，两面伺之，皆承来气冲击于人，是则出入气也。(西医谓∶人居室中，不可两面开窗，则人之中气，为往来之气所冲击不能支，即头空痛矣。)又如阳升则井寒，阴升则水暖，以物投井，及叶坠空中，翩翩不疾，皆升气所碍也。虚管溉满，捻上悬之，水固不泄，为无升气而不能降也。空瓶小口，顿溉不入，为气不出而不能入也。可谓发挥尽致矣。刘河间曰∶皮肤之汗孔者，谓泄汗之孔窍也。一名气门，谓泄气之门户也。一名腠理，谓气液之隧道纹理也。一名鬼门，谓幽冥之门也。一名玄府，谓玄微之府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于万物，悉皆有之，乃出入升降道路门户也。经曰∶升降出入，无器不有。故知人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、识，能为用者，皆由升降出入之通利也。有所闭塞，则不能用也。故目无所见，耳无所闻，鼻不闻香，舌不知味，筋痿、骨痹、爪退、齿腐、毛发堕落、皮肤不仁、肠胃不能渗泄者，悉由热气怫郁，玄府闭塞，而致津液、血脉、荣卫、清浊之气不能升降出入故也。各随怫郁微甚，而为病之大小焉。李东垣曰∶圣人治病，必本四时升降浮沉之理，权变之宜，必先岁气，无伐天和。经谓∶升降浮沉则顺之，寒热温凉则逆之。仲景谓阳盛阴虚，下之则愈，汗之则死；阴盛阳虚，汗之则愈，下之则死。大抵圣人立法，且如升阳或散发之剂，是助春夏之阳气令其上升，乃泻秋冬收藏殒杀寒凉之气。此升降浮沉之至理也。天地之气，以升降浮沉，乃生四时。如治病，不可逆之。故顺天者昌，逆天者亡。夫人之身，亦有四时天地之气，不可只认在外，人亦体同天地也。《吴医汇讲》引蒋星墀说曰∶《伤寒论》所谓传经，即是出入精义。盖正气出入，由厥阴而少阴、太阴，而少阳、阳明、太阳，循环往复。六淫之邪，则从太阳，入一步，反归一步，至厥阴而极。此邪气进而正气退行，不复与外气相通，故开、阖、枢三者，最为要旨。(见《素问·阴阳离合论》、《灵枢·根结篇》中。)分言之，为出入，为升降；合言之，总不外乎一气而已矣。观东垣《脾胃论》浮沉补泻图，以卯酉为道路，而归重于苍天之气。考其所订诸方，用升、柴、苓、泽等法，实即发源于长沙论中葛根、柴胡、五苓之意，引而伸之，所谓升之九天之上，降之九地之下。虽内伤、外感殊科，而于气之升降出入，则无以异耳!吴鞠通《温病条辨》有曰∶风之体不一，而风之用亦殊。

春风自下而上，夏风横行空中，秋风自上而下，冬风刮地而行。其方位也，则有四正、四隅，此方位之合于四时八节也。诸家之论，阐发无余蕴矣。

升降出入者，天地之体用，万物之橐，百病之纲领，生死之枢机也。兹更举天地之气、人身之气，与夫脉象、病机、治宜，一一而条析之。

四时之气，春生、夏长、秋收、冬藏。其行也。如轮之转旋，至圆者也。如春气自下而上，直行者，是冬气横敛已极，坚不可解，若径从横散，则与冬气骤逆矣。气不可逆也，故先从直行以活其机，而后继以夏之横散也。夏气疏散已极，若径从横敛，又与夏气骤逆矣。转旋之机不可骤也，故先以秋之直降，而后继以冬之横敛也。所以然者，各以其横行、直行之极也。直行极，则不可以径从直升、直降，而必先有横行开阖之气以疏之；横行极，则不可以径从横散、横敛，而必先有直行浮沉之气以达之。若直行未极，则升者未尝不可以直降，降者未尝不可以直升；横行未极，则散者未尝不可以横敛，敛者未尝不可以横散。即如春日未尝无秋风，而春之后，决不可继以秋也；夏日未尝无冬风，而夏之后，决不可继以冬也。

此天地四时斡旋之机妙也。

人身肌肉筋骨，各有横直腠理，为气所出入升降之道。升降者，里气与里气相回旋之道也；出入者，里气与外气相交接之道也。里气者，身气也；外气者，空气也。鼻息一呼，而周身八万四千毛孔，皆为之一张；一吸，而周身八万四千毛孔，皆为之一翕。出入如此，升降亦然，无一瞬或停者也。《内经》曰∶阳在外，阴之使也；阴在内，阳之守也。又曰∶阳气者，卫外而为固也；阴气者，藏精而起亟也。此出入之机也。又曰∶天地之精气，其大数常出三而入一，故谷不入，半日则气衰，一日则气少矣。此出入之数也。《推求师意》曰∶在肝则温化，其气升；在心则热化，其气浮；在脾则冲和之化，其气备；在肺则凉化，其气降；在肾则寒化，其气藏。《内经》曰∶浊气在上，则生胀；清气在下，则生飧泄。又曰∶夏暑汗不出，秋成风疟。冬不藏精，春必病温。

此升降出入之常变也。内而脏腑，外而肌肉，纵横往来，并行不悖，如水之流，逝者自逝，而波浪之起伏自起伏也。

其合四时也，春则上升者强，而下镇者微矣；夏则外舒者盛，而内守者微矣；秋则下抑，而上鼓者微矣；冬则内敛，而外发者微矣。此其常也。逆冬气，则奉生者少矣；逆春气，则奉长者少矣；逆夏气，则奉收者少矣；逆秋气，则奉藏者少矣。太过不及，皆为逆也，此其变也。故圣人必顺四时，以调其神气也。

其在脉象，则有三部九候。三部者，寸关尺也，以候形段之上下，以直言之也。九候者，浮中沉也，以候形层之表里，以横言之也。病在上则见于寸，在下则见于尺；病在里则见于沉，在表则见于浮；里寒外热，则沉紧浮缓；里热外寒，则沉缓浮紧。上虚下实，则寸小尺大；上实下虚，则寸强尺弱。此脉象之大略也。

其在病机，则内伤之病，多病于升降，以升降主里也；外感之病，多病于出入，以出入主外也。伤寒分六经，以表里言；温病分三焦，以高下言，温病从里发故也。升降之病极，则亦累及出入矣；出入之病极，则亦累及升降矣。故饮食之伤，亦发寒热；风寒之感，亦形喘喝。此病机之大略也。

至于治法，则必明于天地四时之气，旋转之机，至圆之用，而后可应于无穷。气之亢于上者，抑而降之；陷于下者，升而举之；散于外者，敛而固之；结于内者，疏而散之。对证施治，岂不显然而易见者乎?然此以治病之轻且浅者可耳!若深重者，则不可以径行，而必有待于致曲。夫所谓曲者，何也?气亢于上，不可径抑也，审其有余不足∶有余耶，先疏而散之，后清而降之；不足耶，行敛而固之，后重而镇之。气陷于下，不可径举也，审其有余不足∶有余耶，先疏而散之，后开而提之；不足耶，先敛而固之，后兜而托之。气郁于内，不可径散也，审其有余不足∶有余者，攻其实而汗自通，故承气可先于桂枝；不足者，升其阳而表自退，故益气有借于升、柴。气散于外，不可径敛也，审其有余不足∶有余者，自汗由于肠胃之实，下其实而阳气内收；不足者，表虚由于脾肺之亏，宣其阳而卫气外固。此皆治法之要妙也。苟不达此，而直升、直降、直敛、直散，鲜不偾事矣!尝忆先哲有言∶胸腹痞胀，昧者以槟榔、枳、朴攻之，及其气下陷，泄利不止，复以参、、升、柴举之，于是气上下脱而死矣。此直升、直降之祸也。况升降出入，交相为用者也，用之不可太过。当升而过于升，不但下气虚，而里气亦不固，气喘者将有汗脱之虞矣；当降而过于降，不但上气陷，而表气亦不充，下利者每有恶寒之证矣；当敛而过于敛，不但里气郁，而下气亦不能上朝；当散而过于散，不但表气疏，而上气亦不能下济矣。故医者之于天人之气也，必明于体，尤必明于用；必明于常，尤必明于变。物性亦然。寒热燥湿，其体性也；升降敛散，其功用也。

升、柴、参、，气之直升者也；硝、黄、枳、朴，气之直降者也；五味、山萸、金樱、覆盆，气之内敛者也；麻黄、桂枝、荆芥、防风，气之外散者也。此其体也。而用之在人，此其常也。而善用之，则变化可应于不穷；不善用之，则变患每生于不测。王汉皋论温病大便秘，右寸洪实，而胸滞闷者，宜枳、朴、菔子横解之，苏子、桔梗、半夏、槟榔竖解之。

其言横解、竖解是矣，其所指诸药，则未是也。即东垣诸方，惯用升、柴、枳、朴，亦未免直撞之弊。若洁古枳术丸，以荷叶烧饭为丸，则有欲直先横之妙矣。吁!医岂易言者乎?又尝论之，气之开阖，必有其枢。无升降则无以为出入，无出入则无以为升降，升降出入，互为其枢者也。故人之病风寒喘咳者，以毛窍束于风寒，出入之经隧不利，而升降亦迫矣。

病尸厥卒死者，以升降之大气不转，而出入亦微矣。生气通天曰∶大怒则血菀于上，使人薄厥。调经曰∶血气并走于上，则为大厥。扁鹊曰∶阳脉下坠，阴脉上争，会气闭而不通，阴上而阳内行，下内鼓而不起，上外绝而不为使；上有绝阳之络，下有破阴之纽，破阴、绝阳之色已废，脉乱，故形静如死状。凡人出入之气，本微于升降，升降既息，出入更微矣。故扁鹊谓∶当闻其耳鸣而鼻张，循其两股以至于阴，当尚温也。此所谓出入更微者也。

又尝着《左右阴阳论》、《劳痹证治论》，文义浅陋，而与此相发。

其《论左右阴阳》曰∶朱丹溪谓脾具坤静之体，而有干健之运，故能使心、肺之阳降，肝、肾之阴升，而成地天交之泰矣。近世黄元御着书，专主左升右降立说，以为心、肺阳也，随胃气而右降，降则化为阴；肝、肾阴也，随脾气而左升，升则化为阳。故戊己二土中气，四气之枢纽，百病之权衡，生死之门户，养生之道，治病之法，俱不可不谨于此。其书八种，直将《素问》、《灵枢》、《伤寒》、《金匮》、《本草》五大部圣经，俱笼入左升右降四字之中。盖自以为独开生面，得《内经》左右阴阳道路之奥旨矣。窃思《内经》之论阴阳也，不只言升降，而必言出入。升降直而出入横，气不能有升降而无出入，出入废则升降亦必息矣。只论升降，不论出入，是已得一而遗一，况必以升降分属左右，则尤难通之义也。左右俱有阴阳，俱有升降。尝推求西医所论人身脉络功用，与夫气血之流行，合之《内经》大旨，荣行脉中，卫行脉外。荣气是随六阴、六阳之经循环往来，终而复始，即以经脉之升降为升降也。卫气不拘于经，行于手足六阳之部分则上升，行于手足六阴之部分则下降，是表升而里降也。《内经》以左右为阴阳之道路，未尝以左即升、右即降也。其义如寸口候阴，主中；人迎候阳，主外。举其大概而已。脉法又以左尺主膀胱、前阴；右尺主大肠、后阴。

其于《内经》背阳腹阴，将何以合之?故确求升降之道路，只当分表里，而无分于左右也。

或曰∶人之患半身不遂者，何也?曰∶半身不遂，是横病，不是直病。何以言之?人身腠理毛窍，在左边者，俱左外向；在右边者。俱右外向，前自鼻柱，后自脊骨，截然中分。故人侧卧，汗出显有界畔者，因侧卧，则向上半边毛窍热气上蒸，向下半边毛窍热气不能下蒸也。

《内经》曰∶汗出偏沮，使人偏枯。故偏枯者，横气不能左右相通也；下痿者，直气不能上下相济也。左有左之升降，右有右之升降；上有上之升降，下有下之升降；上下左右，又合为一大升降者也。是故先天八卦，坎离分东西。此左阳右阴之义也；后天八卦，坎离分南北，此表升里降之义也。即如人身，热气蒸腾，只是向上，其表升可知也；水谷入胃，糟粕下传，此必有气以行之，其里降可知也。经必以左右分阴阳者，日月升于东，降于西，人为日月所照，气亦随之而转旋。表之升也，动于左而右随之；里之降也，动于右而左随之。左则表升之力强，右则里降之力强耳!经谓∶人左手足不及右强，右耳目不及左聪明者，亦此意也。

其《论劳痹证治》曰∶痹者，闭也。其病有二∶有虚劳之痹；有积聚、痈疽、麻木、疼痛之痹。其积聚、痈疽、麻木、疼痛之痹，有在经络者，有在脏腑者，前人论之详矣。《内经》、《中藏经》诸篇，可熟读也。至于虚劳之痹，即俗所谓干血劳者。人身外而经络，内而脏腑，其气不外五行。自上而下直分之，有直五行，即直五层，一肺、二心、三脾、四肝、五肾也；自外而内横分之，有横五行，即横五层，亦一肺、二心、三脾、四肝、五肾也。《内经》升降息则气立孤危，言直也；出入废则神机化灭，言横也。脉法∶左寸心、关肝、尺肾，右寸肺、关脾、尺命，亦言直也；三菽肺，六菽心，九菽脾，十二菽肝，按之至骨肾，亦言横也。升降出入，虽分横直，统归于阴阳之嘘吸而已。人病虚劳，直气不能布于周身。若阴气先伤，则吸力先微，内不能至肾，至肝而还，而有骨痿之事矣；若阳气先伤，则呼力先微，外不能至肺，至心而还，而有皮聚毛悴之事矣。所谓肝肾心肺者，谓分野之表里浅深也。如是则脉行十六丈二尺为一周者，其数有不盈矣；不盈则升降出入之期促，故脉数也。《难经》论损至之脉曰∶一呼三至，至一呼六至，此至之脉也；一呼一至，至四呼一至，此损之脉也。至脉从下上，损脉从上下。损脉之为病，始于皮聚毛落，而极于骨痿不能起于床；反此者至之为病也。从下上者，皮聚而毛落者死；从上下者，骨痿不能起于床者死∶穷之于其极也。卢子由曰∶脉来之损至，即脉至之疾徐，至固不离乎至，损岂独外于至乎?是盖疑虚损之脉，必数而无迟也。扁鹊亦曰；一呼脉四至以上，谓痹者脱脉气，谓失十六丈二尺一周之常经也。然虚损脉迟者甚多，但其情不同。脉数者，血液先败，塞其气道，气悍而不通，故短促也；脉迟者，血液未败，而真气之力不能劲达，如人行路遥，力倦而欲息也。是其病始于气，而未坏有形之血液，故易治，补其气而血自生也；气不能周，反见脉数者，是血坏而气无所归，故难治，补其气而血愈壅也。是故初病即见脉数者，是因痹致虚，血病累气，故曰从下损上，即由里而表也；先脉迟而渐见脉数者，是因虚致痹，气病累血，故曰从上损下，即由表而里也。至于气不能至肾至肺，非全无气也，正气为邪气所据，不能应期而至耳!若全无气，则一脏气绝，五脏俱无以自存矣。此劳痹之大义也。积聚、痈疽、麻木、疼痛之痹，在经络之中，只是两头有气，中间隔塞，其本未伤，疏之而即复矣。譬如一管之中，有物结之，去其结而气自行矣。此实痹之大义也。实痹之治无论矣。劳痹之治，《难经》有曰∶损其肺者，益其气；损其心者，调其荣卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精。此皆以虚言之也。而劳痹之为病，往往虚实夹杂。仲景治血痹风气百疾，有薯蓣丸，是补其虚也；有大黄虫丸，是攻其实也。更有外邪久结，证同虚损，如徐灵胎所谓风寒不醒成劳病者。近日凡病咳嗽，辄称肺热，桑叶、麦冬，摇笔即来。生地、知母，满纸俱是。于是阳气日衰，风寒与水饮合力盘踞膻中，渐致夜不伏枕，涎中带红，头面肿，呼吸喘促，饮食呕逆，大便溏泄，而危矣。故今之病五苓、青龙证者，无不逼入劳损，覆辙相寻，至死不悟。张景岳曰∶外感之邪未除，而留伏于经络；饮食之滞不消，而积聚于脏腑。或郁结逆气，有不可散；或顽痰瘀血，有所留藏，病久致羸，似形不足，不知病本未除，还当治本。若误用补，必益其病矣。医能明此，其寡过矣乎!大抵治病必先求邪气之来路，而后能开邪气之去路。病在升降，举之、抑之；病在出入，疏之、固之。或病在升降而斡旋于出入，或病在出入而斡旋于升降。气之上逆，下不纳也；气之下陷，上不宣也；气之内结，外不疏也；气之外泄，内不谐也。故赵晴初曰∶人身内外作两层，上下作两截，而内外上下，每如呼吸而动相牵引。譬如攻下而利，是泄其在内之下截，而上截之气即陷，内上即空，其外层之表气连邪内入，此结胸之根也。譬如发表而汗，是疏其在外之上截，而在内之气跟出，内上即空，其内下之阴气上塞，此痞闷之根也。故在上禁过汗，在内慎攻下，此阴阳盈虚消长之理也。

抑吾尤有默会之旨，不欲为外人道，而不得不道也。《内经》以升降出入关于生长壮老己者，何也?本草称日能松物，以絮久曝日中，则松矣，是日有提摄之力也。凡物皆向日，不独葵、藿也。非物有知，日有摄力也。人在日下，其气亦为日所提摄矣。物置地上，久则下陷，以地心有吸力也。人在地上，其气亦为地所吸引矣。至于气之往来于空中，更无一息之或间。庄子曰∶人在风中。仲景曰∶人因风气而生长。人为风所鼓荡，其气之出入不待言矣。人之初生，合父精母血而成形。其体象地，各有自具之吸力。其力多藏于五脏及骨髓之中，故气能自固于体中而不散也。及其生也，则上为日所摄，下为地所吸，中为风所鼓荡，而日长日壮矣。及其衰也，摄之久而气渐上脱矣，吸之久而气渐下脱矣，鼓荡之久而气渐外散矣，故为老为已也。大抵三气之中，惟地之吸力最强，故人死则体重，以本体不能自主，全为地所吸也。又人死，其尸不可见日，恐复为日气所提摄而尸走也。生人不可与尸骑牛临面，生人身有吸力，恐尸中游气未尽，二气相感而相吸，而亦有尸走之事也。是说也，前人未言，得毋骇俗乎?夫人劳则气动，而心劳则五脏之吸力皆疏，故气易散，而易老易已也。人静则气固而心静，则五脏之吸力尤固，故气常完而多寿难老也。然则明于斯义，是亦养生之助也，而又何骇乎?痹论曰∶阴气者，静则神藏，躁则消亡。生气通天曰∶阳气者，静则养神，柔则养筋。大惑论曰∶心劳则魂魄散，志意乱。故经脉别论叙五脏喘汗之事，而申其戒曰∶四时之病，常起于过用也。故曰∶无形无患，与道协议，惟真人也。

承制生化论

天地一倾轧之宇也，阴阳一摩荡之气也，五行一倚伏之数也，万物一推移之象也，四时一更代之纪也。此之谓日新，此之谓不息。不制则不生，不胜则不复，而天地之机息矣，人物之类灭矣。其机不激则不动，不动则钝而不灵，而阴阳五行积于无用之地矣，天地万物有不摧裂破坏者乎?《内经·六微旨大论》曰∶相火之下，水气承之；水位之下，土气承之；土位之下，风气承之；风位之下，金气承之；金位之下，火气承之；君火之下，阴精承之。亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病。夫曰下曰承云者，此以六气之步言，其措词不得不如此。若推究万物之体，则所谓下者，非本体之外，别有所为下也，乃本体之中，自有此气浑于无间者也。所谓承者，非从其外而附之，乃具其中而存之者也。何者?天下无一物不备五行，四时无一刻不备五行之气，但有多寡之数，盛衰之宜。一或营运有差，则胜者亢，而不胜者害矣。其所以不终于害者，以有制之者也。其制也，非制于既亢之后也。火承以水，则火自有所涵而不越；水承以土，则水自有所防而不滥；土承以木，则土自有所动而不郁；木承以金，则木自有所裁而不横；金承以火，则金自有所成而不顽。承者，隐制于未然，斯不待其亢而害，消于不觉矣。至于制之云者，世皆以为抑其生之过，而不知制者，正以助其生之机也。木得金制，则不致横溢而力专于火矣；火得水制，则不致涣散而精聚于土矣。此言生也。木亢不成火，以其湿也，得金制之，则木燥而火成矣；火亢不成土，以其燥也，得水制之，则火湿而土成矣。此言化也。制也者，万物之所以成始而成终也，既防亢害之后，而又开生化之先，其诸乾坤合辟阴阳不测之妙乎!明斯义也，其于病气胜复倚伏之机，治法气味合和之道，豁然贯通矣乎!谨采先哲之名谈，一得之管见，有关于运气之旨，病机之变，治法之要者，条列于下，以备观览焉。

夫以四时、五行、运气之变也，其机甚微。亢之害也，木亢则土害，土害则水肆而火熄，土愈失发生之源矣；火亢则金害，金害则木横而土微，金愈乏资生之本矣。土、金、水仿此。此亢之害，害乃于他者也。亦有亢之害，害反及于身者。史载之曰∶经言，天火下临，则肺金上从，白起金用，而草乃眚；燥气下临，则肝气上从，苍起木用，而土乃眚。以常所胜论之，则火至而肺病，金至而肝病。今也天火下临，则金以从天之气，而白乃用，故病反生于肝；天金下临，则木以从天之气，而苍乃用，故病反生于脾。举此类推，则厥阴司天，脾气上从，而水斯眚；太阳司天，心气上从，而金斯眚；太阴司天，肾气上从，而火斯眚。皆可知矣。此天度之尊，独异于他。经言∶天能制色，以其能制胜己，而使不为害。至于司地，则气化之正，各随其证矣。惟胜复之候不同，亦随其气之多寡以求之。胜之为病轻，复之为病重；胜则所不胜者，顺受其克，复加报怨仇焉，此不可不知也。如木之受病，本于肺金所制，则不过肺气有余，凌犯于肝，生眼昏、痒、耳无所闻、胸痛、体重诸病耳!若乃木化之盛，肝气妄行，大伤于脾，则金必相救，邪反伤肝，能使人体重、烦冤、胸痛引背、两胁满痛引少腹∶故经言上应太白星者，谓金之复也。载之之论如此。所谓胜者，亢之害也；所谓复者，承之制也。经曰∶风伤肝，燥胜风；热伤气，寒胜热；湿伤肉，风胜湿；燥伤皮毛，热胜燥；寒伤血，湿胜寒。此胜之气也。又曰∶风胜则动，热胜则肿，燥胜则干，寒胜则浮，湿胜则濡泻，甚则水闭肿。此胜之证也。又曰∶有余而往，不足随之；不足而往，有余随之。此复之机也。又曰∶胜复盛衰，不能相多也；往来小大，不能相过也；用之升降，不能相无也。又曰∶气有余，则制己所胜，而侮所不胜；其不及，则己所不胜，侮而乘之，己所胜，轻而侮之。侮反受邪，侮而受邪，寡于畏也。此胜复之大数也。所以然者，如木亢害土，则土气无所泄而专精于金矣；土亢害水，则水气无所用而积力于木矣。金反报木，而土气得伸矣；木反报土，而水气得伸矣。不但此也，今日之亢，即是前日之制，而今日之制，又为来日之亢，制之不已，则又亢矣，经曰∶侮反受邪。史载之曰∶复之病重者，复之气以积久而力浓，胜之气以发泄而无余也。故经曰∶所谓胜至，报气屈伏而未发也，胜至而复，复已而胜，无常数也。故经又曰∶无翼其胜，无赞其复。谓治胜气者，宜预安其屈伏，无令复气之反侮也。呜呼!圣人之教深矣。此亢之害，害反及于身者，所谓不戢自焚也。所谓制也，所谓复也，此皆承制之实也。更有承制之虚。实者能生能化，虚者不能生化也。何以言之?承制之实者，木亢而金来制木，实已生化金气来复也；金亢而火来制金，实已生化火气来复也。虚者，乃木亢极，而见金之幻象，其金不但不能制木，而实害土之极也；金亢极，而见火之幻象，其火不但不能制金，而实害木之极也。刘河间曰∶疮疡属火，而反腐出脓水者，犹谷、果、肉、菜，热极则腐烂，而溃为污水也。溃而腐烂者，水之化也。所谓五行之理过极，则胜己者反来制之，故火热过极，则反兼于水化也。又曰∶诸暴强直，支痛戾，里急筋缩，皆属于风者，燥金主于紧敛，短缩劲切，风木为病，反见燥金之化，由亢则害，承乃制也。况风能胜湿而为燥也，一部《原病式》，其论皆如此。此承制之虚也。其承制乃亢害，非生化也。易老《保命集》中，所谓兼化之虚象者也。而刘氏乃曰∶经云亢，则害，承乃制者，谓亢过极，反兼胜己之化，制其甚也。如以火炼金，热极则反为水。五行之理，微则当其本化，甚则兼其鬼贼。如此，是直以亢极之幻象，误为承制之实用矣。认似作是，岂不谬乎?(河间所论，乃承制之虚，此辨最精透，自古无人见及。)治病者，于承制之实，必能安其屈伏，而始有防微之功；于承制之虚，必能察其本原，而后为见真之智也。且夫五行之相生相制也，万物由此而成，万法由此而出。故张隐庵有曰∶枣色黄味甘，脾家果也。凡木末之实，而为心家果者，生化之道也；(木生心火。)木末之实，而为脾家果者，制化之道也。(木制脾土。)盖天地所生之万物，咸感五运六气之生化，明乎阴阳生克之理，则凡物之性，皆可用之而生化于五脏六腑之气矣。故桃为肺之果，核主利肝血；杏为心之果，核主利肺气。皆制化之理然也。本草述大黄条，引卢不远曰∶大黄味大苦，气大寒，似得寒水正化，而炎上作苦，苦性走下，不相反乎?《参同》云∶五行相克，更为父母。《素问》曰∶制则生化。是故五行之体，以克为用。其润下者，正炎上之用乎!则凡心用有所不行，变生痰疾者，舍同类之苦，巽以入之，不能彰其用而复其常也。夫是说也，即六元正纪曰∶六气之用，各归不胜而为化。故太阴雨化，施于太阳；太阳寒化，施于少阴、少阳；少阴、少阳热化，施于阳明；阳明燥化，施于厥阴；厥阴风化，施于太阴。此有所施，则彼有所奉。所谓太阴雨化，施于太阳者，太阳寒水之用，必受太阴雨化之施，而其用乃成；而太阴雨化之用，亦必受太阳寒水之奉，而其用乃成也。故制也者，六气之所以成己而成物也。卢氏不引《内经》而引《参同》，舍近取远，非引掖后学之道也。此生物之体性也。

至于制方之法，则柯韵伯论四神丸方义，有曰∶鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。阳气当至不至，虚邪得以留而不去，故作泻于黎明。其由有四∶一为脾虚不能制水；一为肾虚不能行水。故二神丸君补骨脂之辛燥者，入肾以制水；佐肉豆蔻之辛温者，入脾以暖土；丸以枣肉，又辛甘发散为阳也。一为命门火衰，不能生土；一为少阳气虚，无以发陈。故五味子散。君五味子之酸温，以收坎宫耗散之火，少火生气，以培土也；佐吴茱萸之辛温，以顺肝木欲散之势，为水气开滋生之路，以奉春生也。此四者，病因虽异，而见症则同，皆水亢为害。二神丸是承制之剂，五味散是化生之剂也。二方理不同而用则同，故可互用以助效，亦可合用以建功。合为四神丸，是制生之剂也，制生则化，久泄自瘳矣。此制方之法，必本于五行承制生化之理也。若此者，皆往哲之名论，或论运气，或论物性，或论病机，或论方法，亦云备矣。

至于平日读书之管见，则有论五行体性、功用，与病机吉凶、缓急之篇。曰∶肝主东方风木，其体温润，是土气也。木克土，即为土所供奉也。其性疏泄，是木之正气也。其用燥，凡湿得风则干，是金气也。金克木，木含金气即为金所制伏，不使疏泄太过也。心主南方火热，其体干燥，凡物必干燥始能着火，又物得火则坚，是金气也。火克金，即为金所供奉也。其性大热，是火之正气也。其用蒸，凡物为火所逼则潮，是水气也。水克火，火含水气即为水所制伏，不使炎热太过也。脾主中央湿土，其体淖泽，是水气也。土克水，水为土之奴，当供奉夫土者也。其性镇静，是土之正气也。静则易郁，必借木气以疏之，土为万物所归，四气具备，而求助于水与木者尤亟。何者?土不可燥，亦不可郁，故脾之用主于动，是木气也。肺主西方燥金，其体劲洁，是木气也。其性清肃，是金之正气也。其用酷烈，酷暑烈火，火使人畏，金亦使人畏，是金中有火神也。火有光明，金亦有光明者也。肾主北方寒水，其体流动，是火气也。其性沉下，是水之正气也。其用温润，是土气也。由是观之，五行之中，各有五行，不待外求，而本体自足。此天地相生相成，自然之数，当然之常也。停停匀匀，不偏不倚，至于有变，则为病矣。变者，谓自病而所不胜者乘之，与自病而乘所胜者，皆是也。二者吉凶缓急，前人皆混统立说，未曾分析。今吾思之，凡自病而所不胜者乘之，其吉凶未可知，而其势必缓也；自病而乘所胜者，其势急而必凶矣。何以言之?自病则本当为人所乘，其势顺；自病而反能乘人，其势逆也。其顺逆奈何?正虚与邪实之别也。正虚者，脾土虚则肝木盛，心火虚则肾水盛，肝、肾本无邪，本无意来克脾、克心，不过五脏之气，此亏则彼溢，有互相挹注之势，故土虚不运，则木气满闷；火气不扬，则水气寒凝耳!其病在自虚之脏，而不在来乘之脏也。其吉凶不可知者，何也?谓自虚之脏气微，则相生之力微，但以药助之，而可复矣，并无事泻来乘之脏也。是其治最易，而无待辗转斡旋也。必自虚之脏气竭，而后相生之力竭，而不可为矣，故曰其势缓也。邪实者，肝邪实则克土，不必土脏之虚也，而径克之。肾邪实则克火，不必火脏之虚也，而径克之。克之则传之，七传而生气绝矣。其绝也，不待其七传而知也，当其初传，而预决之矣。何也?有病之脏，本不当力能乘人，今其力能乘人者，邪盛而本脏之元气已绝，不能自主，惟邪气之所欲为而肆行无忌也。若本脏元气未绝，则自能监制邪气，不使横溢至此矣。本脏气绝，则生生之源竭，而所胜之脏失其所恃，故克而传之易易也。如肝邪实，则肝之正气不能生火，而土之化源已虚。肝邪来逼，略无救援，既经传脾，肝脾合气，邪力愈大，正气愈微，势如破竹。初或数日而传一脏，继则一日而传一脏，或一日而传数脏矣。当其初传，化源已绝，用药补泻，皆穷于无可施，故曰其势凶而急也。何也?所谓邪实者，以其得母气之生助也。肝挟水邪而克土，则火不能生；脾挟火邪以克水，则金不能助故也。是同一相乘相克，而其吉凶缓急，如是悬隔，临诊决病，视人生死，其可不尽心乎?故越人、仲景论治未病，皆曰见肝之病，必先实脾，是当其未传而急防之也。急防云者，抑木之亢，扶土之衰，仍资火气，以导木之去路，培土之来源。其法攻补兼施，辗转斡旋，如隔二隔三，泻南补北，良工心苦，正为此耳!至如薛立斋、张景岳辈，每曰补正则邪自去。此乃自虚而为人所乘者，变因自虚，人本无邪，故直补本宫，无事诛伐也。

又尝论寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，假者反之之义，曰∶前贤有言，实热以苦寒折之，虚热以甘温除之。用苦寒者，是热者寒之、微者逆之之义也；用甘温者，是假者反之之义也。又言阴盛格阳，阳盛格阴，则先其所主，伏其所因，或寒药而热服，或热剂而寒佐，是甚者从之之义也，所谓反佐是也。此三者，逆之义为最显，从之义前贤发之为最详，独所谓假者反之，自昔未有笃论，而又往往混于甚者从之之中，漫无分别。不揣狂愚，聊献一得，以质高明。即如甘温除大热一事，岂真大热而可用甘温耶?是必虚热也；夫所谓虚者，何也?气虚则心寒，寒非热也；血虚则必燥，燥为次寒，亦非热也。其热何也?是亢极而见胜己之化也。燥为金气，热为火气，寒为水气。燥之化热，是化其所不胜，以火克金，即经之所谓承也；寒之化热，是化其所胜，火反侮水，即仲景之所谓横，是阴阳二气之对化也。虚热生于寒，燥热由虚生。虚、热二字，当折看，不当连读。惟其虚也，燥也，故以甘润燥，以温煦寒也。虚燥去而热自除，是真火蒸腾，而物转润矣。故不知者以为大热，其知者以为寒燥；不知者以为甘温除大热，其知者以为甘温除寒燥；不知者以为反治，其知者以为正治。就其假者而言之，则谓之反；就其真者而言之，则犹是正也。刘河间谓∶己亢过极，反似胜己之化。似也者，假之谓也。医者能见其真，而不眩于假，斯可矣!虽然甘温除假热，固矣。而用甘温之法，又有术焉，非徒曰甘温，遂尽厥妙也。凡病气正来者，其气多实而强；病气反来者，其气多变而幻。故《内经》每致警于虚邪也。何者?其气既能自化，是已挟人身之灵气以为气矣。以甘温治其本原，直捣老巢，而真相可见矣。但气灵而药不灵，往往药力为病气所据，而不得达其巢窟，将甘温反助病气以为虐，故药之中亦必具有灵气，而后足以与病气相敌。所谓灵者，何也?凡物必力有余而后能化。寒燥化热，必寒燥浓积日久可知也。浓积日久者，郁结之谓也。气虚不足以推血，则血必有瘀；血虚不足以滑气，则气必有聚。东垣诸方，多用升、柴。而滑伯仁谓每用补剂，加桃仁等破血疏络之品，其效最捷。经谓反佐，治实热者，苦寒而佐之以热；治虚热者，甘温亦可佐之以寒。(虚劳大热，每用热药凉服。)又，昔人论连理丸治吞酸，能变胃而不受胃变，是皆灵之类也。病有化气，药亦有化气。如酸甘化阴，辛甘化阳是也。善用者，且能借病之假气，以助药之真力，是即兵法之招抚者也。昔人又谓∶化气之力，甚于本气。盖气之所以能化者，必其人之正虚，而邪气之力浓，有以胜夫人之正气，于是化良为寇，反挟人之气，以还而伤人。如寒燥化热，非寒燥已化为热也。寒燥自在，而其力又能驱使人身之正气为热，以为之疑阵作障于外也。所谓承制之虚也，其气最幻而最锐，故医者必以全神全力制之，视其变化而捷应焉，乃可有济。此虚劳内伤大病之所以难治也。虚劳大病，往往近于鬼神，非鬼神也，化气之灵者也，仍即人身本气之灵者也。

此二篇者，或论物性，或论病机，或论治法，揆之经旨，固未能发明万一；又尝综而论之，世间无物不本于五行也。天地之气，有常有变。风，其性升，其体寒，其用温，其化燥；寒，其性敛，其体湿，其用寒，其化风；暑，湿热之合也，生于郁，体用俱同湿热，其化风燥；湿，其性重，其体热，其用湿，其化寒；燥；其性降，其体风，其用燥，其化火；火，其性散，其体燥，其用热，其化湿。此顺化也，亦曰传化。更有对化，即湿极化燥、寒极化热是也。对化有虚有实。传化是气机更代之常，对化是气机愤激之变，故必极而后化也。又有兼化，亦虚化之类也。又有合化，如风合热而化燥，寒合湿而化热，亦实化之类也。五行之气，金木皆有燥，水土皆有湿，但金燥而敛，风燥而散，土湿而热，水湿而寒，火则能燥能湿，其燥者木亢而水不交也，其湿者土郁而木畅也。故火得风而焰长，以器掩之，而器即润矣。此五行生化之性情也。

四时更代，成功者退，一盛一衰，互相牵制，不独天地之气然也，即人之性情亦如之。

经曰∶怒伤肝，悲胜怒；喜伤心，恐胜喜；思伤脾，怒胜思；悲伤肺，喜胜悲；恐伤肾，思胜恐。又胆为中正之官，谋虑久不决则伤胆也；肝为将军之官，郁怒不得发则伤肝也。恐惧不止，注而为思；思虑不得，激而为怒；盛怒不止，郁而为悲，喜无节，则易恐；悲太过，则易喜。此五脏性情之承制生化也。故扁鹊、华佗，皆能以激怒起沉，张子和亦能以引笑开痼疾，非大具神通者乎!至于治病之法，则以安仇之义为最奥要其义大着于《至真要论》中。如太阳寒水之胜而克火矣，治之者，必以甘温土性之药制水，以苦温火性之药扶火是矣。然水之亢者，不可徒制也，必有以顺其性而导之，故复以酸温木性之药，开水气滋生之路，即以培火气发生之源也，佐以所利，资以所生，法至密矣。而未已也，如此治之，则水必退，火必进，水哀火锐，土气又将上僭矣。故仍以咸寒水性之药小佐其间，合酸温木性以并力制土，此所以安其屈伏，无使胜复之相寻无已也。前贤医案，常有先用热药以愈病，后用凉药以清余患者。此类多矣，非熟于气化，能如是乎?总之，五行之气，有亢而后有制，有制而后有生有化，此自然之数也。故业医者，必讲求亢害承制生化六字，而善用之，于是每遇一病，可以逆而制之，亦可顺而导之，调其气使之平，而生化之常复矣。试更以经义证之。经曰∶木得金而伐，火得水而灭，土得木而达，金得火而缺，水得土而绝。此五行之相制也。又曰∶木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。然调其义，过者折之，以其畏也，所谓泻之。又曰∶折其郁气，资其化源，无翼其胜，无赞其复。迎而夺之，恶得无虚；随而济之，恶得无实。又曰∶佐以所利，资以所生，是谓得气。此五胜、五郁之治法也。故木位之主，其泻以酸，其补以辛，而厥阴遂先酸后辛矣；火位之主，其泻以甘，其补以咸，而少阴、少阳遂先甘后咸矣。土、金、水仿此。

先用泻者，制其胜也；后用补者，安其复也。

又如气味之用，互用生化。经曰∶服寒而反热，服热而反寒者，不治五味属也。五味入胃，各归其所喜攻，酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾。久服增气，物化之常也。气增而久，夭之由也。盖以自来用药者，只求其气，不求其味。但取气寒以治热，而不知寒之苦者入心化火也；但取气热以治寒，而不知热之咸者入肾化水也。味久则化气者，经曰∶味归形，形归气。又曰∶五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气。故五味久服，即增气也。味阴气阳，阳动而散，阴静而留，留则久积力浓，与脏气协议而化，用药者当知防微矣。李东垣曰∶同味之物，必有诸气；同气之物，必有诸味。用其味者，必审其气；用其气者，必防其味也。

又如脉象之至，亦本六气。经曰∶天地之变，无以脉诊，闲气左右，随其所在。何者?谓不得以天地之气，主诊一岁，必随六气之至，分诊四时也。六气之脉奈何?曰∶厥阴之至，其脉弦；少阴之至，其脉钩∶太阴之至，其脉沉；少阳之至，大而浮；阳明之至，短而涩；太阳之至，大而长。其至也，或太过，或不及，更有涩极似滑，弦极似缓，虚寒似热，大热似寒，病内寒而脉中空，邪外充而脉内陷，故承制有虚实，生化有真假，虽明者往往为所眩矣。经曰∶脉从病反者，脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然；诸阴之反者，脉至而从，按之鼓甚而盛也。明乎此，而脉无遁矣，而病无遁矣，而治亦无难矣!

虚实补泻论

虚实者，病之体类也。补泻者，治之律令也。前人论之详矣。兹撮其要者，与平日读书之所记，汇辑于此，以为温故之一助云。夫《内》、《难》、仲景之论虚实也，其义甚繁。有以正气盛衰分虚实者，所谓脉来疾去迟，外实内虚；来迟去疾，外虚内实也。有以邪盛正衰分虚实者，所谓邪气盛则实，精气夺则虚也。有以病者为实，不病为虚者，所谓内痛外快，内实外虚；外痛内快，外实内虚也。有以病者为虚；不病为实者，所谓阳盛阴虚，下之则愈，汗之则死；阴盛阳虚，汗之则愈，下之则死也。有以病在气分无形为虚，血分有形为实者，白虎与承气之分也。有以病之微者为虚，甚者为实者，大小陷胸与泻心之辨也。有以病之动者为虚，静者为实者，在脏曰积，在腑曰聚是也。有以病之痼者为实，新者为虚者，久病邪深，新病邪浅也。有以寒为虚，以热为实者，阳道常实，阴道常虚之义也。有以寒为阴实阳虚，热为阳实阴虚者，阴阳对待，各从其类之义也。有以气上壅为实，下陷为虚，气内结为实，外散为虚者，是以病形之积、散、空、坚言之也。至如从前来者为实邪，从后来者为虚邪，此又五行子母顺逆衰旺之大道也。《内经》首篇，即以虚邪与贼风同警，所谓去而不去，命曰气淫，乘其所胜，而侮所不胜也。后世以虚邪为不治自愈，不亦谬乎?此虚实之大略也。虚实既辨，则补泻可施。《灵枢·终始》曰∶所谓气至而有效者，泻则益虚，虚者脉大如其故而不坚也，坚如其故者，适虽言故，病未去也；补则益实，实者脉大如其故而益坚也，大如其故而不坚者，适虽言快，病未去也。故补则实，泻则虚，痛虽不随针，病必衰去矣。此补泻之机也。

若夫补泻之法之妙，则莫详于《素问》及阴阳大论，而越人、仲景各从而发明之。脏气法时论本五脏苦欲之性，以明补泻。其文曰∶肝苦急，急食甘以缓之；心苦缓，急食酸以收之；脾苦湿，急食苦以燥之；肺苦气上逆，急食苦以泄之；肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。肝欲散，急食辛以散之。用辛补之，酸泻之；心欲软，急食咸以软之，用咸补之，甘泻之，脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之；肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之；肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之。至真要论本司天在泉六气之胜复，以明补泻。其文甚详，今举其司天胜气之治，而以其余附之。司天之气，风淫所胜，平以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以酸泻之。(在泉，风淫于内，治以辛凉，佐以苦，以甘缓之，以辛散之。风司于地，清反胜之，治以酸温，佐以苦甘，以辛平之。风化于天，清反胜之，治以酸温，佐以甘苦。厥阴之胜，治以甘清，佐以苦辛，以酸泻之。厥阴之复，治以酸寒，佐以甘辛，以酸泻之，以甘缓之。木位之主，其泻以酸，其补以辛，先酸后辛。厥阴之客，以辛补之，以酸泻之，以甘缓之。)热淫所胜，平以咸寒，佐以苦甘，以酸收之。(在泉，热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。热司于地，寒反胜之，治以甘热，佐以苦辛，以咸平之。热化于天，寒反胜之，治以甘温，佐以苦酸辛。少阴之胜，治以辛寒，佐以苦咸，以甘泻之。少阴之复，治以咸寒，佐以苦辛，以甘泻之，以酸收之，辛苦发之，以咸软之。火位之主，其泻以甘，其补以咸，先甘后咸。少阴之客，以咸补之，以甘泻之，以咸收之。按末句收当是软，或咸是酸。)湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之；湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛，以汗为故而止。(在泉，湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。湿司于地，热反胜之，治以苦冷，佐以咸甘，以苦平之。湿化于天，热反胜之，治以苦寒，佐以苦酸。太阴之胜，治以咸热，佐以辛甘，以苦泻之。太阴之复，治以苦热，佐以酸辛，以苦泻之、燥之、泄之。上位之主，其泻以苦，其补以甘，先苦后甘。太阴之客，以甘补之，以苦泻之，以甘缓之。)火淫所胜，平以咸冷，佐以苦甘，以酸收之，以苦发之，以酸复之。热淫同。(在泉，火淫于内，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦发之。火司于地，寒反胜之，治以甘热，佐以苦辛，以咸平之。火化于天，寒反胜之，治以甘热，佐以苦辛。少阳之胜，治以辛寒，佐以甘咸，以甘泻之。少阳之复，治以咸冷，佐以苦辛，以咸软之，以酸收之，辛苦发之，发不远热，无犯温凉。少阴同法。火位之主，与少阴同。少阳之客，以咸补之，以甘泻之，以咸软之。)燥淫所胜，平以苦湿，(新校正云∶湿当是温。)佐以酸辛，以苦下之。(在泉，燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之。新校正云∶甘辛，当是酸辛。燥司于地，热反胜之，治以辛寒，佐以苦甘，以酸平之，以和为利。燥化于天，热反胜之，治以辛寒，佐以苦甘。阳明之胜，治以酸温，佐以辛甘，以苦泄之。阳明之复，治以辛温，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之，以酸补之。金位之主，其泻以辛，其补以酸，先辛后酸。阳明之客，以酸补之，以辛泻之，以苦泄之。)寒淫所胜，平以辛热，佐以甘苦，以咸泻之。(在泉，寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以咸泻之，以辛润之，以苦坚之。寒司于地，热反胜之，治以咸冷，佐以苦辛。太阳之胜，治以甘热，佐以辛酸，以咸泻之。新校正云∶甘热当作苦热。太阳之复，治以咸热，佐以甘辛，以苦坚之。水位之主，其泻以咸，其补以苦，先咸后苦。太阳之客，以苦补之，以咸泻之，以苦坚之，以辛润之，开发腠理，致津液，通气也。)揆厥大义，无非制其胜，安其复而已。如木之胜也，金虚寡畏，而乘土矣，于是补金以制之，扶土以逆之。又以胜气不可直折也，导之以补火之味，以开木气资生之路，使其气有所发而不郁，所谓泻也，是已妙之至矣。然自此金进木退，而土寡于畏，恐又将克水也，于是平之，以补水之味以滋木之元神，使不致受邪于反侮也。此治当令之胜气也。若夫反胜者，乃虚邪鬼气，不当令者也。彼反胜则此郁，郁之发也必暴，尤当预有以防之。复气即郁气之发也。一发无余。其治又有再安复胜之法，审其脉证而调之。故曰∶所谓胜至，报气伏屈而未发也；复至，则不以天地异名，皆如复气为法也。又曰∶大复其胜，则主胜之，故反病也。又曰∶必折其郁气，资其化源，无翼其胜，无赞其复，是谓至治。此之谓也。

《难经》言∶东方实，西方虚，泻南方，补北方者，旧解纷出，穿凿支离，其实文意浅直，不须深求。东实西虚，非必不可泻东补西，而必泻南补北也。以为泻东之外，仍可泻南，而决不可补南也；补西之外，仍可补北，而决不可泻北也。下文推究五行当更相平，及子能令母实，母能令子虚之义，乃专就所以泻南补北而发挥之。水胜火句束上，子能令母实二句起下，是提空立论，不粘上木之子、木之母也，故复以故泻南补北句遥遥接下。后人只因不识经文用笔离合之致，泥定上下子母字面，遂窒碍难通也。试于子能令母实上，加一“凡”字，便豁然矣。

《金匮》首篇论治未病之道曰∶上工治未病，何也?曰∶见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱则水不行，水不行则心火气盛，则伤肺，肺被伤则金气不行，金气不行则肝气盛，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。经曰∶虚虚实实，补不足，损有余。是其义也。余脏仿此。此章之义，徐氏随文衍释，尚得真诠，但于“虚实”二字，未见分晓，遂令后人致凝耳!尤氏、黄氏径将中段删去，其言曰∶五脏之病，实者传人，而虚者不传。是未明虚实之义者也。夫实者传人，此事理之常，不待上工而知也。虚者亦能传人，此事理之微，故中工不能知之。凡经言虚实者，皆当从五行气化推之。肝属木，其气温升；心属火，其气热散；脾属土，其气湿重；肺属金，其气清肃；肾属水，其气寒沉。此五脏之本气也。本气太过，谓之实；本气不及，谓之虚。虚实皆能为病，《金匮》之义，就其虚者言之也。肝失其温升，而变为寒降，则为虚矣。肝寒传脾，肝不上举，脾寒下陷，将下利不止而死矣。补用酸，助用焦苦，益用甘者，皆就其性之温者用之，非酸寒、甘寒、苦寒之用也。脾能伤肾，肾气微弱则水不行，是寒气辟易也。肺被伤则金气不行，是清气屈伏也。金气不行则肝气盛，是肝遂其温升之性也。所谓肾与肺者，俱指其气化，非指其正体、正用也。肾即肝中之寒气，肺即肝中之清气。金气不行、水气不行云者，肝中之寒气、清气不得肆行也。只是肝受寒邪，失其本性，不可专于泻肝，当补肝之本体，而温土以养其气耳!若肝热者，多见痉厥，不专传脾，而兼传心矣，是为有余，为实邪。治之但直泻其本宫，或兼泻心脾矣；不得用焦苦助心实脾法也，故曰实则不在用之。旧注于“虚实”二字，囫囵读过，遂致难通。《难经》曰∶从后来者为虚邪，从前来者为实邪。此虚实之旨也。肝之后为肾，肾属寒水，肝挟寒水之势，欲反侮脾，故实脾之中，即寓制肾以治其本，肝脾温润腾达，而清寒之邪自退矣。此之谓伤肾、伤肺也，即伤肝中之寒邪、清邪也。东垣谓∶凡言补之以辛甘温热之药者，助春夏升浮之气，即是泻秋收冬藏之气也。若《内经》谓∶肾受气于肝，传之于心，至脾而死；肝受气于心，传之于脾，至肺而死；此气之逆行也，是言实邪之相传也。事与此殊，义可对勘。肝受气于心，是从前来者，为实邪，当泻心、肝，而补脾、肺矣；肾受气于肝，当泻肝、肾，而补心、脾矣。不得肝有病，反补用酸也。至《内经》以酸为泄，《金匮》以酸为补，此体、用之别也，前贤已论之矣。夫肝实之治，《内经》有曰∶风淫于内，治以辛凉，是其义也。此皆补泻之大经大法也。

其他，则汗、吐、下，皆泻也；温、清、和，皆补也。有正补，正泻法，如四君补气，四物补血是也。有隔补、隔泻法，如虚则补母，实则泻子是也。有兼补、兼泻法，如调胃承气、人参白虎是也。有以泻为补、以补为泻法，如攻其食而脾自健、助其土而水自消是也。有迭用攻补法，是补泻两方，早晚分服，或分日轮服也。此即复方，谓既用补方，复用泻方也。

有并用补泻法，与兼补、兼泻不同，是一方之中，补泻之力轻重相等。此法最难，须知避邪，乃无隐患。钱仲阳曰∶肺有邪而虚不可攻者，补其脾而攻其肺也。尤有要者，病在气分而虚不任攻者，补其血而攻其气；病在血分而虚不任攻者，补其气而攻其血。如是则补药之力不与邪相值，不致连邪补着矣。又叶天士谓∶久病必治络。其说谓病久气血推行不利，血络之中必有瘀凝，故致病气缠延不去，必疏其络而病气可尽也。徐灵胎、陈修园从而讥之；然刘河间力发玄府之功用；朱丹溪治久病，必参用郁法；滑伯仁谓每用补剂，参入活血通经之品，其效更捷；史载之之方之多用三棱、莪术；王清任之方之多用桃仁、红花。不皆治络之胃耶?且《内经》之所谓升降出入，所谓守经隧，所谓疏气令调，所谓去菀陈，非此义耶?《内经》又曰∶寒之而热者求之水，热之而寒者求之火，所谓求其属也。又曰∶治病必求其本。受病为本，见证为标；先病为本，后病为标。有客气，有同气。间者并行，甚者独行。此皆补泻参用之大义也。

补泻因虚实而定者也，补泻之义既宏，虚实之变亦众，请更举先哲之论虚实者。华佗《中藏经》曰∶病有脏虚脏实，腑虚腑实，上虚上实，下虚下实，状各不同，宜深消息。肠鸣气走，足冷手寒，食不入胃，吐逆无时，皮毛憔悴，肌肉皱皴，耳目昏塞，语声破散，行步喘促，精神不收，此五脏之虚也；诊其脉，举指而活，按之而微，看在何部，以断其脏也。又按之沉、小、弱、微、短、涩、软、濡，俱为脏虚也。虚则补益，治之常情耳!饮食过多，大小便难，胸隔满闷，肢节疼痛，身体沉重，头目昏眩，唇口肿胀，咽喉闭塞，肠中气急，皮肉不仁，暴生喘乏，偶作寒热，疮疽并起，悲喜时来，或自痿弱，或自高强，气不舒畅，血不流通，此脏之实也；诊其脉，举按俱盛者，实也。又长、浮、数、疾、洪、紧、弦、大，俱曰实也。看在何经，而断其脏也。头疼目赤，皮热骨寒，手足舒缓，血气壅塞，丹瘤更生，咽喉肿痛，轻按之痛，重按之快，食饮如故，曰腑实也。诊其脉，浮而实大者是也。皮肤瘙痒，肌肉胀，食饮不化，大便滑而不止诊其脉，轻手按之得滑，重手按之得平，此乃腑虚也。看在何经，而正其时也。胸膈痞满，头目碎痛，饮食不下，脑项昏重，咽喉不利，涕唾稠粘。诊其脉，左右寸口沉、结、实、大者，上实也。颊赤心忪，举动颤栗，语声嘶嗄，唇焦口干，喘乏无力，面少颜色，颐颔肿满；诊其左右寸脉弱而微者，上虚也。大小便难，饮食如故，腰脚沉重，脐腹疼痛；诊其左右手脉，尺中脉伏而涩者，下实也。大小便难，饮食进退，腰脚沉重，如坐水中，行步艰难，气上奔冲，梦寐危险；诊其左右尺中，脉滑而涩者，下虚也。病患脉微涩短小，俱属下虚也。

张景岳曰∶通评虚实论曰，邪气盛则实，精气夺则虚，此虚实之大法也。设有人焉，正已夺而邪方盛者，将顾其虚而补之乎?抑先其邪而攻之乎?见有不的，则死生系之，此其所以宜慎也。夫正者，本也；邪者，标也。若正气既虚，则邪气虽盛，亦不可攻，盖恐邪未去而正先脱，呼吸变生，则措手无及。故治虚邪者，当先顾正气，正气存则不致于害，且补中自有攻意，盖补阴即所以攻热，补阳即所以攻寒。世未有正气复而邪不退者，亦未有正气竭而命不倾者。如必不得已，亦当酌量缓急，暂从权宜，从少从多，寓战于守，斯可矣。此治虚之道也。若正气无损者，邪气虽微，自不宜补。盖补之，则正无与，而邪反盛，适足以借寇兵而资盗粮。故治实证者，当直攻其邪，邪去则身安。但法贵精专，便臻速效。此治实之道也。

要之能胜攻者，方是实证，实者可攻，何虑之有?不能胜攻者，便是虚证，气去不返，可不寒心?此邪正之本末，不可不知也。

日本元坚，字廉夫者，尝论列虚实夹杂之证治，甚为明备。其文曰∶为医之要，不过辨病之虚实也已。虚实之不明，妄下汤药，则冰炭相反，坐误性命，是以临处之际，不容毫有率略矣。盖尝考之，厥冷、下利，人皆知大虚宜补；潮热、谵语，人皆知大实宜泻。此则其病虽重，而诊疗之法，莫甚难者矣。如夫至虚有盛候，大实有羸状者，诚医之所难也。虽然，此犹难乎辨证，而不难乎处治。何者?假证发露，抑遏真情，自非至心体察，则不能辨其疑似而认其真；然既认其真也，纯补纯泻，一意直到而病可愈矣，岂有他策耶?唯医之所最难者，在真实真虚，混淆糅杂者而已。何者?其病视为虚乎，挟有实证；视为实乎，兼有虚候，必也精虑熟思，能析毫厘，而其情其机，始可辨认。及其施治，欲以补之，则恐妨其实；欲以泻之，则恐妨其虚。补泻掣肘，不易下手，必也审之又审，奇正攻守，着着中法，而后病可起矣。此岂非辨认难而处治亦难者乎?岐伯有五有余、二不足之说，而仲景之经，所云难治者，概此之谓也。盖虚实之相错，其证不能一定，其治不能各无其别也。区而论之，有虚实相兼者焉。病本邪实，当汗如下，而医失其法；或用药过剂，以伤真气，病实未除，又见虚候者，此实中兼虚也。治之之法，宜泻中兼补，倘虚甚者，或不得已，姑从于补，虚复而后宜议泻矣。其人素虚，阴衰阳盛，一旦感邪，两阳相搏，遂变为实者，此虚中兼实也。治之之法，不清凉无由解热，不转刷无由逐结，然从前之虚不得罔顾，故或从缓下，或一下止服。前哲于此证，以为须先治其虚，后治其实，此殆未是也。大抵邪不解则不受补，有邪而补，徒增壅住；且积日之虚，岂暂补所能挽回乎?考之经文，如附子泻心、调胃承气，即泻中兼补之治也。阳明病至，循衣摸床，微喘直视，则既属虚惫，而犹用承气者，以实去而阴可回；纵下后顿见虚候，其实既去，则调养易施也。扩充触长，无适而不可矣。此虚实之相兼，大较如此。如夫虚实之相因而生，是亦不可不辨也。有人于此焉，脾气亏损，或久吐，或久利，中气不行，驯至腹满、溺闭，此自虚而生实也。至其满极，则姑治其标，主以疏导，然不以扶阳为念，则土崩可待也。又有人焉，肾阴不足，下亏上盈，或潮热、心烦，或血溢、痰涌，亦是虚生实者也。至其火亢，则姑治其标，专主清凉，然不以润养为念，则真元竭绝矣。有人于此焉，肠赤，腹痛后重，如其失下，则病积依然，而津汁日泄，羸劣日加，此自实而生虚也。治法或姑从扶阳，然不以磨积为先，则邪胜其正，立至危殆。又有人焉，肝气壅实，妄言妄怒，既而脾气受制，饮食减损，日就委顿，亦是实生虚者也。治法或姑从补中，然不兼以清膈，则必格拒不纳矣。在仲景法，则汗后胀满，是自虚而实，故用且疏且补之剂。五劳虚极，因内有干血，是自实而虚，宿食脉涩，亦自实而虚，故一用大黄虫丸，一用大承气汤。盖干血下而虚自复，宿食去而胃必和也。此虚实相因而生之大略也。

要之，相兼者与相因者，病之新久，胃之强弱，尤宜参伍加思，亦是诊处之大关钥也。更论虚实之兼挟，则表里上下之分，又不可不知也。实在表而里虚者，补其中而病自愈，以病之在外，胃气充盛，则宜托出，且里弱可以受补，如发背、痘疮之类是也。实在里而兼虚者，除其实而病自愈，以病之属热，倘拦补之，必助其壅，如彼虚人，得胃实与瘀血、宿食之类是也。病上实素下寒者，必揣其脐腹，而后吐、下可用；病下虚素上热者，必察其心胸，而后滋补可施。此表里上下之例也。虽然，今此所论，大概就病之属热者而立言已。如病寒之证，亦不可不辨焉。经云∶气实者热也，气虚者寒也。盖胃强则热，胃弱则寒，此必然之理也，故寒病多属虚者。然有如厥阴病之上热下寒，此其上热虽未必为实，而未得不言之犹有阳存，故凉温并用，方为合辙矣。寒病又有阳虽虚而病则实者，固是胃气本弱，然关门犹有权，而痼寒宿冷僻在一处，或与邪相并，或触时气而动，以为内实也。倘其初起满闭未甚者，须温利之；满闭殊剧者，攻下反在所禁，唯当温散之。盖以寒固胃之所畏，其实之极，必伤胃气，遂变纯虚耳!观仲景太阴病及腹满、寒疝之治，而其理可见也。然则病寒之实，必要温补，固不可与病热之虚，犹宜清涤者一例而论矣。《玉函经》曰∶寒则散之，热则去之。可谓一言蔽之已。是寒热之分，诚虚实证治之最吃紧也。病之虚实，药之补泻，各有条例，其略如此，而微甚多少之际，犹有不可计较者，实如张景岳氏之言焉。夫虚实之不明，补泻之不当，而栩栩然欲疗极重极险之病者，岂足与语医哉!要之，病之实，实有百也；病之虚，虚有百也。实之泻，泻有百也；虚之补，补有百也。而大旨总视胃气之盛衰有无，以为吉凶之主。《内经》曰∶五实死，五虚死。脉盛，(心也。)皮热，(肺也。)腹胀，（脾也。）前后不通，(肾也。)闷瞀，(肝也。)此谓五实。脉细，(心也。)皮寒，(肺也。)气少，(脾也。)泄利前后，(肾也。)饮食不入，(肝也。)此谓五虚。其时有生者，何也?曰∶浆粥入胃，泄注止，则虚者活；身汗得后利，则实者活。全注云∶此皆胃气之得调和也。韪哉言乎!缪仲淳曰∶谷气者，譬国家之饷道也。饷道一绝，则万众立散；胃气一败，则百药难施。若阴虚，若阳虚，或中风，或中暑，乃至泻利、滞下、胎前、产后，疔肿、痈疽、痘疮，痧疹、惊疳，靡不以保护胃气、补养脾气为先，务本所当急也。故益阴宜远苦寒，益阳宜防增气，祛风勿过燥散，消暑毋轻下通，泻利勿加消导，滞下之忌芒硝、巴豆、牵牛，胎前泄泻之忌当归，产后寒热之忌黄连、栀子，疔肿痈疽之未溃忌当归，痘疹之不可妄下。其他内外诸病应投药物之中，凡与胃气相违者，概勿施用。夫治实者，急去其邪；治虚者，治专于补。其顾胃气，人所易知也，独此邪盛正虚，攻补两难之际，只有力保胃气，加以攻邪，战守具备，敌乃可克。昔人谓孕妇患病，统以四物，加对治之药。此固不足为训，然其意可师，推而行之，保胃气以攻邪，其理正如是也。

三阴三阳名义一

(论六经、五脏不能强合)三阴三阳者，天之六气也，而人身之血气应焉。然血气之行于身也，周流而无定；而三阴三阳之在身也，有一定之部分，则何也?人身三阴三阳之名，因部位之分列而定名，非由气血之殊性以取义也。《素问》之叙阴阳离合也，曰∶圣人南面而立，前曰广明，后曰太冲。太冲之地，名曰少阴；少阴之上，名曰太阳；中身而上，名曰广明；广明之下，名曰太阴；太阴之前，名曰阳明；厥阴之表，名曰少阳；太阴之后，名曰少阴；少阴之前，名曰厥阴。由此观之，三阴三阳以人身之部位而定名也，不昭昭乎?部位既定，由是经络血气之行于太阳之部者，命曰太阳经；行于少阳、阳明之部者，命曰少阳、阳明经；行于三阴之部者，命曰太阴、少阴、厥阴经。故膀胱为寒水之经，水，阴也，而曰太阳，以其行于太阳之部也；而小肠之为太阳无论矣。心为君火之经，火，阳也，而曰少阴，以其行于少阴之部也；而肾之为少阴可知矣。若血气之行于经脉者，则三阳之血气，亦营运于三阴；三阴之血气，亦运行于三阳，岂有阴阳截然画界者哉?是故经络之三阴三阳，以定人身前后、左右、表里部分之名者也，而血气之阴阳，仍各从其脏腑之本气求之。不得因其经之行于三阴，遂谓其脏之本气皆阴也；因其经之行于三阳，遂谓其腑之本气皆阳也。明乎此，则金匮真言论所谓心为太阳，肺为少阴，肾为太阴，肝为少阳，脾胃为至阴之旨，可以豁然矣。经络之三阴三阳，以其所行之部分表里言之也；脏腑之阴阳，以其脏腑之本气刚柔清浊言之也。明乎此，则肾为少阴，不必强合于君火；小肠为太阳，不必强合于寒水。(余脏仿此。)与夫阳浊阴清，阴浊阳清，诸文之互异，亦无不可以豁然矣。故阴阳离合论曰∶今三阴三阳不应阴阳，其故何也?正疑十二经之三阴三阳，不应脏腑之阴阳也。能知心、肝为阳，肺、肾为阴之为本义，即知十二经之三阴三阳之为借名矣。顾世人习于十二经之三阴三阳，转疑心、肝为阳，肺、肾、脾、胃六腑为阴，少见而可怪也。岂非徇末而忘本也乎?

三阴三阳名义二

(论六经、五脏不能强合)三阴三阳者，天之六气也，而人身之血气应焉。然血气之行于身也，周流而无定；而三阴三阳之在身也，有一定之部分，则何也?人身三阴三阳之名，因部位之分列而定名，非由气血之殊性以取义也。《素问》之叙阴阳离合也，曰∶圣人南面而立，前曰广明，后曰太冲。太冲之地，名曰少阴；少阴之上，名曰太阳；中身而上，名曰广明；广明之下，名曰太阴；太阴之前，名曰阳明；厥阴之表，名曰少阳；太阴之后，名曰少阴；少阴之前，名曰厥阴。由此观之，三阴三阳以人身之部位而定名也，不昭昭乎?部位既定，由是经络血气之行于太阳之部者，命曰太阳经；行于少阳、阳明之部者，命曰少阳、阳明经；行于三阴之部者，命曰太阴、少阴、厥阴经。故膀胱为寒水之经，水，阴也，而曰太阳，以其行于太阳之部也；而小肠之为太阳无论矣。心为君火之经，火，阳也，而曰少阴，以其行于少阴之部也；而肾之为少阴可知矣。若血气之行于经脉者，则三阳之血气，亦营运于三阴；三阴之血气，亦运行于三阳，岂有阴阳截然画界者哉?是故经络之三阴三阳，以定人身前后、左右、表里部分之名者也，而血气之阴阳，仍各从其脏腑之本气求之。不得因其经之行于三阴，遂谓其脏之本气皆阴也；因其经之行于三阳，遂谓其腑之本气皆阳也。明乎此，则金匮真言论所谓心为太阳，肺为少阴，肾为太阴，肝为少阳，脾胃为至阴之旨，可以豁然矣。经络之三阴三阳，以其所行之部分表里言之也；脏腑之阴阳，以其脏腑之本气刚柔清浊言之也。明乎此，则肾为少阴，不必强合于君火；小肠为太阳，不必强合于寒水。(余脏仿此。)与夫阳浊阴清，阴浊阳清，诸文之互异，亦无不可以豁然矣。故阴阳离合论曰∶今三阴三阳不应阴阳，其故何也?正疑十二经之三阴三阳，不应脏腑之阴阳也。能知心、肝为阳，肺、肾为阴之为本义，即知十二经之三阴三阳之为借名矣。顾世人习于十二经之三阴三阳，转疑心、肝为阳，肺、肾、脾、胃六腑为阴，少见而可怪也。岂非徇末而忘本也乎?(直指本义起于分野，而广引以明之)十二经之三阴三阳，其于脏腑不能执而强合也，前论详之矣。十二经之三阴三阳，其称名起于人身之分野，而分野则何为有三阴三阳也?曰∶象于天地之义也。南面而立，阳明在前，阳之盛也，非燥气在前也；太阳在后，远而外之也，非寒气在后也；少阳在侧，前后之间也，非火气在侧也。三阴同法。只因分野、方位、表里以定名，非因风寒燥火暑湿六气以起义也。故人身之三阴三阳者，虚位也。或曰∶三阴三阳为虚位，而《内经》每言燥病即曰阳明，寒病即曰太阳，火病即曰少阳，土病即曰太阴，热病即曰少阴，风病即曰厥阴者，何也?曰∶此假其名也。阳明即燥金病假名，不必在身之前也；金气通于肺，不专于胃与大肠之经矣。厥阴即风木病假名，不必在身之侧也；风气通于肝，不及于包络之经矣。太阳、少阳、太阴、少阴，俱同此义。此气病而假其名也，亦有经病而假其名者。胃经病曰足阳明，大肠经病曰手阳明，不必皆燥气为病也；肾经病曰足少阴，心经病曰手少阴，不必皆火气为病也。夫人之中于邪也，中于面则于阳明，中于项则下太阳，中于颊则下少阳，此所谓阳明、太阳、少阳者，皆以分野言，非以经络言也，非以六气言也。邪之中人也，先中于皮毛分野之间，而经络脉管之中，未能即病也。脉管中血气不盛，则邪气渗入脉中矣。有渗入阳经者，有渗入阴经者，有邪已至于三阴之分野，而犹未渗入脉管者。经脉之气通于脏腑，其机至捷。邪入经脉，则其入于脏腑也，不可御矣。故阳经亦有里证，若邪至三阴分野，而未入脉管，是即三阴表证，犹可汗而愈也。昔人疑《伤寒论》只言足经，不及手经者，论中所称三阴三阳，只是分野也。足经分野大，故见证多手经分野小，故见证少。若邪入于脉管之中，则气行有道，脉络相引，手经亦自有手经之病矣。故《伤寒论》有时及手经病证者，皆里证也。陶节庵曰∶足之六经，盖受伤之方分境界也。张景岳曰∶足经脉长而远，自上及下，遍络四体，故可按之以察周身之病；手经脉短而近，皆出入于足经之间，故伤寒但言足经，不及手经者。伤寒，表邪也，欲求外证，但当察之于周身，而周身上下脉络，惟足六经尽之耳!(周身者，躯壳也，对脏腑言。)张石顽曰∶只传足经者，邪气在身，未入脏腑也；若入脏腑，则不得独在足经矣。呜呼!观于诸家之论，不亦可以恍然矣乎?独是邪在分野者，概于皮肤分肉之谓也，而病证竟分见某经，划然各有界畔者，何谓也?(胀论曰∶五脏六腑各有界畔，其病各有形状。)曰∶邪之来也，必有其道。如中于项，则下太阳，太阳分野，为邪所拥，则此分野中正气困矣；正气困，则不能与脉中之气升降迟速相应，邪虽未入脉中，而脉中之正气已为所累矣，故周身上下，皆独见太阳证也。

累之日久，则里气亦虚，邪乃乘虚而内侵矣。总之，邪在分野，见证只在躯壳之外；邪入经脉，见证必及脏腑之中。其有未入经脉而遽见里证者，必是邪气直中三焦也；直中三焦，则其入脏腑也亦易矣。三焦者，内之分野也；三阴三阳者，外之分野也。分野者，卫之部也；经脉者，荣之道也。

三阴三阳名义三

(论六经、六气不能强合，又推论其余意也。)至真要论曰∶以名命气，以合命处，而言其病，名谓四象之名。即阴阳离合论所称三阴之名也。气，风、寒、暑、湿、燥、火之六气也；处，人身十二经之部位也。由此观之，以天地四方之象，起三阴三阳之名，因即以其名加之六气，因即以其名加之人身，此不过借以分析气与处各有所属，俾得根据类以言其病耳!言者，讨论之谓也。其不可以气之名、处之名，即指为病之实也，不昭昭乎?不但此也，以人身前、后、两侧之表里，分三阴三阳者，是固常说，熟于人中者也；又有以人身之形层，分三阴三阳者，又有以人之身形分三阳，三焦分三阴者。且也，少阳为一阳，厥阴为一阴，阳明为二阳，少阴为二阴，太阳为三阳，太阴为三阴。三阳为极表，一阴为极里，数由一而至三，即由里而达表也。而脉象之三阴三阳，其表里名义，则又不同。《素问》曰∶鼓一阳曰钩，鼓一阴曰毛。夫钩、毛，皆浮之象也，而曰一阴一阳，是以一为极外矣。鼓者，谓脉之来而应指也，其脉来见于浮分，而其气属阳者，钩之脉也；脉来见于浮分，而其气属阴者，毛之脉也。气属阳者，来盛去衰也；气属阴者，来衰去盛，所谓秋日下肤，蛰虫将去也。由此推之，脉见于中分，其来盛者，谓之二阳，其去盛者，谓之二阴可知矣；脉见于沉分，其来盛者，谓之三阳，其去盛者，谓之三阴可知矣。明于斯义，则知一阳结谓之隔，决非手足少阳也；二阳结谓之消，决非手足阳明也；三阴、三阳结谓之喉痹，决非太阴、太阳也。故《脉经》引扁鹊言曰∶出者为阳，入者为阴。脉来一出一入为平，再出一入为少阴，三出一入为太阴，四出一入为厥阴；再入一出为少阳，三入一出为阳明，四入一出为太阳。以出入之多少，分阴阳之太少，其义皎然而有征矣。其以出多为阴，入多为阳者，指病脉之反乎常数也。夫三阴三阳之所属众矣，引之可十，推之可百；引之可千，推之可万。独未闻有以脉之浮沉出入，分属三阴三阳者，而求之经文，确有此义，故纵言及之，以质之有道者。

明乎此，则知三阴三阳之名，随处可称而不可互相牵合者也。黄坤载曰∶小肠属太阳者，火从水化也；胃属阳明者，湿从燥化也；肾属少阴者，寒从热化也；肺属太阴者，燥从湿化也；少阳、厥阴，木、火同化也。是以六气强合六经者谬矣。张隐庵曰∶《伤寒论》治六气之全书也，是以六经牵合六气也。

高骨大骨非一骨也

《生气通天论》曰∶因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。又曰∶味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑。王冰云∶高骨，腰高之骨也。喻嘉言云∶大骨即高骨，常有高僧绝欲，只因味过于咸，以致精泄溃败，堕其前功。窃以为二说皆非也。高骨者，阴上毛际之横骨也，非腰高之骨。腰有何高骨耶?强力者，即强力入房，交合太过也。此骨为肝、肾之经所系，交合太过，不但五内之气伤，而外经所系之高骨亦坏。每有多战强泄者，毛际横骨隐作酸疼，是其征也。《洗冤录》辨俗言妇人贞洁从一者，其阴骨洁白；其淫而多夫者，则全变成黑。非也。

凡室女及妇人未生产者，其骨皆白；生育多者，其骨皆黑。无关贞淫也。妇人生产多而骨坏，不可知男子交合多而骨坏乎?此骨为肝、肾所系，大筋所结，横束下焦；若坏，则筋弛而无束，五脏之气，膀胱之津液，肾之精，皆有下泄不禁之虞矣!岂尚堪长寿乎?大骨，则举人身脊骨、臂骨、肘骨、骨而赅之也。气劳者，咸走骨，骨病无多食咸，咸味入骨，则津液凝涩，骨失所养，骨中之气热而燔矣，故曰劳也。凡人食咸则渴，血汁举为所涩，骨髓不得荣养，其烦劳也，不亦宜乎?然则高骨也，大骨也，一乎二乎?高骨坏者，精不固，传为虚损；大骨劳者，骨内蒸发为痈、疽、痿、痹，甚则枯槁。

三焦水道膀胱津液论

陈修园曰∶经云，三焦者，决渎之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。此数语，向来注家皆误。不知津液为汗之源，膀胱气化则能出汗，故仲景发汗取之太阳。水道，为行水之道。三焦得职，则小水通调。须知外出为膀胱之津液，下出为三焦之水道也。故凡淋沥等证，皆热结膀胱所致，而治者却不重在膀胱，而重在三焦。按此说本于张隐庵，乍读似新奇可喜，而实违经背理之甚者也。夫下出为三焦之水道，是矣；外出为膀胱之津液，则非也。三焦者，水所行之道，非水所藏之府也。汗与小便，俱由三焦经过，故汗多则小便少者，水在三焦，即为热气蒸动，泄于膜外，达于皮肤，而不待传入膀胱也。非既入膀胱，复外出而为汗也。气化则能出者，膀胱无下口，必借三焦之气化，有以转动之，使之俯仰而倾出也，故曰“能”也。其曰水曰津液云者，水在三焦，气味清淡，犹是本质，发而为汗则味咸，传为小便则气臊，是已受变于人气矣，故皆可以津液名之。非汗为膀胱之津液，小便为三焦之水也。乃汗与小便皆三焦之水，而外出、下出者也。发汗取之太阳者，太阳主表，以其经，非其腑也。

脉法类

(此卷是发《脉简补义》未尽之余义也)

单诊总按不同

脉有单诊、总按不同者，或单诊强，总按弱也；或单诊弱，总按强也；或单诊细，总按；或单诊大，总按细也。凡单按弱总按强者，此必其脉弦滑，一指单按，气行自畅，无所搏激；三指总按，则所按之部位大，气行不畅，而搏激矣。此脉本强，而总按更强于单按也。

单按强总按弱者，此必其脉气本弱，但食指较灵，单按指下较显，名、中二指较木，总按即不显其振指也。此脉本弱而总按更弱于单按也。单按细总按大者，是其脉体弦细而两旁有晕也。总按指下部位大，而晕亦鼓而应指矣。单按大总按细者，必其人血虚气燥，脉体细弱，而两旁之晕较盛也。食指灵，而晕能应指，名、中二指木，而晕不能应指矣。更有单按浮总按沉，单按沉总按浮者，其浮即晕也；抑或脉体本弱，轻按气无所搏，力不能鼓，重按气乃搏鼓也。又有医者操作用力，指尖动脉盛大，与所诊之脉气相击，而亦见盛大者。又有医者久行久立，指头气满，皮肤起，因与脉力相隔而不显者。此皆极琐细之处，前人所不屑言，而所关正非浅鲜也。

大抵单诊、总按，而指下显判大小强弱之有余不足者，其有余总属假象。在无病之人固为正气衰微，即有病之人亦正气不能鼓载其邪，使邪气不能全露其形于指下，而微露此几希也。

当以正虚邪实例治之，固不得重于用攻；亦不得以为邪气轻微，专于用补也。即如总按大单诊细者，其细多是指下梗梗如弦，起伏不大，其中气之怯弱可知；单诊大总按细者，其细多是指下驶疾，累累似滑，是气力不足于上充，而勉强上争也，其中气之竭蹶更可知矣。强弱亦如是也，总是因禀赋薄弱，或劳倦内伤，或久病气血困惫，胸中窄狭，动作乏力，乃多见之。是因虚生实，清浊混处，气郁不舒之象也。

浮沉起伏中途变易

旧说脉之浮沉不同者，不过浮大沉小，浮小沉大，浮滑沉涩，浮涩沉滑云云耳!未有于起伏之间，察其中途变易者也。近来诊视，曾见有两种脉，一种其气之初起，自沉分而至于中也，滑而踊跃有势，及至中分，忽然衰弱无力，缓缓而上至于浮，形如泥浆；其返也，亦自浮缓缓而下于中，由中至沉，滑而有势，轻按重按，指下总是如此。其证身体困倦，终日昏迷，似寐非寐，心中惊惕，恶闻人声，目畏光明，面带微热，四肢微冷，不饥不欲食，但口渴索饮不止。此卫湿、荣热、风燥在肺、痰热在胃也。身中伏有湿邪，而又吸受亢燥之新邪也。以防风、本，通卫阳、驱表湿，紫菀、白薇、杏仁、蒌皮、宣泄肺中浊气，焦查、竹茹、石膏、瓦楞子，降涤胃中热痰，兼以白芍清肝，天竹黄清心，而神清气爽，身健胃开矣。一种脉气，正与此相反。其初起自沉而中也，艰涩少力，由中而浮也，躁疾如跃；其返也，亦由浮而疾下于中，由中而沉迟弱无势，轻按重按，指下总是如此。其人嗜好洋烟，饮食不强，阴痿不起。此表分无病，而里有痰饮，又上虚热下虚寒也。治当疏中温下。此二脉者，皆古书所未言也，岂真古人未见此脉哉?见之而词不能达，徒以浮滑、沉涩、浮数、沉迟了之，不知浮沉之间，迟数不能有二，滑涩各自不同，与此之起伏中变者迥别也。故凡着医案，于脉证曲折处，必不惮反复摩绘，方能开发后学。

脉不应病及脉平而死

《难经》曰∶脉不应病，是为死病也。仲景曰∶邪不空见，中必有奸，设有不应，知变所缘。二者其义不同。知变所缘者，以其必有所挟之宿疾、所伏之隐疾也。其脉虽不应显见之证，而仍与隐伏之病相应也，故曰中必有奸。若《难经》直言死病者，是其并无所挟、无所伏而真不应者也。何也?凡病之应见于脉者，为其邪在于经，搏于正气，正气失其常度，脉遂失其常形也。若脏气溃败，阴阳失维，升降出入之顺逆迟速；一随邪气之所为，而正气之力不能与之相搏而相激，其脉往往通畅如常，起伏如常，不见邪气格拒之象，仅微觉指下呆长，乏于神力而已。此真气已漓，其人必困乏无力，饮食少思，有时又饥，迫欲得食，行动气喘，面色苍黄，或耳暴聋，或目暴无所见。又有老痰伏结，以及痞块僻在偏隅，不当气血冲道，气血与之相避，不致相格，而脉自长滑流行者，此迁延不已之痼疾也。故每见阴阳离脱之人，肾水虚寒，脾阳枯燥，肝风内煽，两尺长缓起伏条畅，此所谓缓临水宫也。指下颇似充足有余，而圆而无晕，呆而不灵；且或左或右，或寸或关，必有一部稍见沉弱不及，此虚损久病，及老年气尽，未死前数月必见之。大率多起于冬至，死于春分者，以水枯不能涵木，其始肝风内灼，其继肝气外脱也。前人谓缓临水宫，弦居土位，同为败脉。据生平所诊，弦居土位，犹有可以挽回；缓入水宫，未有能济者。岂非以缓为真阴真阳之涣散乎?阴散，故脉不能紧；阳散，故脉不能洪。不紧、不洪，故似缓也。《难经》又谓∶人病脉不病，虽困无害。此措词轩轾失当。脉不病者，脉不败也；若病久且困，不能饮食，不能转侧，虽神识清明，言语不乱，脉来匀滑长缓，亦终于败而已。何者?五脏清枯，故神明不乱；大气孤行，故脉不变；血络已竭，故身不能动也。故《难经》又谓∶寸口脉平而死者，生气独绝于内也。至于老痰痼疾，不见于脉者，以其不当气血冲道也，故有患积而情急欲死者，正当冲道也；有发之频数者，迫近冲道也；有宽缓无事者，远于冲道也。前人以此为气血与之相习，非也。夫果气血相习，是阴阳失维，正气无权矣。

脉中有线有吉有凶

慎柔谓∶虚损脉洪大，按之中间尚有一条者，可治；空散无一条，虽暂愈，亦必死。此所谓一条者，即脉中之脊也，非指下别有一条也。吾尝谓∶喘脉，多是满指虚动，不见正形，有根可治，无根即死。根，即脉之脊也。元廉夫谓∶散脉中有一线，为肝邪脾败之征。此所谓一线者，乃弦劲挺于指下，死硬无生气也，血死于里，气无所归。前人谓∶阳气不到之处，则脉为之弦。此弦见于里，足征五脏真阳之已漓矣。慎柔亦曰∶劳证寒热作泻，脉数而按之洪缓，着骨指下如丝，此不可为也。王汉皋谓∶痰饮凝结，脉多于弦洪之中，夹一细线，隐指有力。此细滑见于中沉之分，乃胃阳之郁而不宣也。凡脉中有细在线弛如驶者，皆内热而有物以制之，或热痰之内结，或热血之内瘀也。此三者，形各不同，吉凶相远，宜详辨之。

热血内瘀者，防成内痈。其证烦渴夜甚，隐隐有肿胀作痛之处，又兼小便赤涩也。

脉有数道

《脉简补义》论脉有如参量线，以为痰病，及将死气尽血散之象，详矣。顷读《仓公传》有曰∶切其脉，得肺阴气，其来数道，至而不一也，色又乘之，故知其当十日溲血死。夫得肺阴气，谓得肺之真脏也。《内经》曰∶所谓阴者，真脏也。肺脉短涩而散，故曰其来散。数道者，即如参量线也。至而不一，是真涩也。以溲血死，是气血不相维之过也。其病由于堕马僵石上而肺伤也。仲景《辨脉》曰∶咳逆上气，其脉散者死，谓其形损也。拙注以形损为肺体伤损，正与此义暗合。以其脏体瘀败，真气不荣，故脉开散而不聚也。以此推之，凡喘咳病剧，及一切痈疽、跌仆、失血诸证，见此脉者，若兼涩结至而不一，即短期至矣。盖此脉重按，其线仍攒聚指下者，痰实也；其线开散两边者，气散也。旧说八怪脉中，有所谓如解索者即此。

冬伤于寒春必病温冬不藏精春必病温冬不按跷春不病温义不同

冬伤于寒，是感受冬时闭藏之令太过也。不藏精与按跷，是疏泄之太早，冬行春令，而奉生者少也。判然两义，王好古混而同之，张景岳、喻嘉言从而和之。一若冬时只有疏泄太早之病，而无闭藏太过之病，是不通也。且《内经》冬不藏精、冬不按跷，不与四时递言。何者?此但主阳舒阴敛之义，对夏暑汗不出而言，不合四时五行循环之气也；冬伤于寒，是与春伤于风、夏伤于暑、秋伤于湿递言，皆各因其时令本气之太过也。夫冬伤于寒者，寒气外逼，则卫气内陷，而荣气为所灼耗也。冬日皮肤宜温，夏日皮肤宜凉。若冬日薄衣露处，皮肤皆寒，则腠理致密，卫气略无伸舒，而内积于荣分，津液隐为所销，内热有太盛欲焚之虑矣。人身八万四千毛孔，皆气所出入之道也；气不出入，则必内郁。西医谓人身有炭气、有养气之分。养气即平气也。炭气即郁浊之毒瓦斯也。冬伤于寒，束住卫气，郁而不舒，则为炭气，其发病为温热，不亦宜乎!不藏精者，荣气外泄，与此异矣。然二者病机虽各不同，而多出于贫苦。何者?力食则汗泄非时，而不藏精；游手则薄衣露处，而伤于寒。其病也，一由宣泄之太早，一由闭遏之太过，虽同为温病，而治法又有不同矣。不藏精者，宜固本而养阴；伤于寒者，宜宣郁而解表也。诿曰∶不藏精即伤于寒也，以虚为实，其治法有不误而杀人者乎?

燥湿同形同病

燥湿同形者，燥极似湿，湿极似燥也。《内经》以痿为肺热叶焦，以诸痉强直皆属于湿，其义最可思。故治法有发汗利水以通津液者，有养阴滋水以祛痰涎者。张石顽曰∶常有一种燥证，反似湿痹，遍身疼烦，手足痿弱无力，脉来细涩而微。(重按则芤，以阴虚也。)此阴血为火热所伤，不能荣养百骸，慎勿误认湿痹而用风药，则火益炽而燥热转甚矣。宜甘寒滋润之剂，补养阴血，兼连、柏以坚之。又曰∶凡脉浮取软大，而按之滑者，湿并在胃之痰也；按之涩者，湿伤营经之血也。夫《内经》云∶湿流关节。又云∶地之湿气，感则害人皮肉筋脉。如此，则血液不得流通，而燥结之证见矣。故湿之证，有筋急，(《内经》因于湿，大筋软短也。)口渴，(有欲饮、有不欲饮者。)大便秘结，(肺中浊气不降。)小便赤涩；(太阳经、腑气皆郁滞。)燥之证，有肢痿，胸满溏泻，(微溏而泻不多。)痰坚，(粘结胸中，力咯不出。)咳嗽。(湿咳夜甚、卧甚；燥咳昼甚、劳甚；)更有病湿脉涩，以气滞也，必兼弦紧；病燥脉滑，以阴虚也，必兼芤弱，按之即无。此皆同形而异实也，宜求其本而委曲以治之。

按∶风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，亢甚皆见火化，郁甚皆见湿化，郁极则由湿而转见燥化。何者?亢甚则浊气干犯清道，有升无降，故见火化也；郁则津液不得流通，而有所聚，聚则见湿矣；积久不能生新，则燥化见矣。故吾尝说六气之中，皆有正化，惟燥是从转化而生。前人谓燥不为病，非无燥病也，谓无正感于燥之病也。凡转筋、疔疮、阴疽、心腹绞痛，皆燥化之极致也，皆从湿、寒、风、热转来。

燥湿同病者，燥中有湿，湿中有燥，二气同为实病，不似同形者之互见虚象也。张石顽曰∶每有脾湿肺燥之人，阴中之火易于上升，上升则咽喉作痛而干咳，须用贝母之润，以代半夏之燥，煨姜之柔，以易干姜之刚，更加姜汁竹沥，以行其滞。又有素禀湿热而挟阴虚者，在膏粱辈少壮时每多患此，较之中年以后触发者更剧，又与寻常湿热治法迥异，当推东垣、河间类中风例，庶或近之。原文云∶素禀湿热而挟阴虚者，以其平时娇养，未惯驰驱，稍有忧劳，或纵恣酒色，或暑湿气交，即虚火挟痰饮上升，轻则胸胁痞满，四肢乏力，重则周身疼痛，痰嗽喘逆。亦有血溢、便秘、面赤、足寒者，甚则痿厥瘫废不起矣。大抵体肥痰盛之人，则外盛中空，加以阴虚则上实下虚，所以少壮犯此最多。若用风药胜湿，虚火易于僭上；淡渗利水，阴津易于脱亡；专于燥湿，必致真阴耗竭；纯用滋阴，反助痰湿上壅。务使润燥合宜，刚柔协济，始克有赖。如清燥汤、虎潜丸等方，皆为合剂。复有阴阳两虚，真元下衰，湿热上盛者，若乘于内，则不时喘满、眩晕；溢于外，则肢体疼重麻瞀。见此，即当从下真寒上假热例治之，否则防有类中之虞。即此痰厥昏仆，舌强语涩，或口角流涎，或口眼斜，或半肢偏废，非内热招风之患乎?历观昔人治法，惟守真地黄饮子，多加竹沥、姜汁，送下黑锡丹，差堪对证。服后半日许，乘其气息稍平，急进大剂人参，入竹沥、姜汁、童便，啐时中分三次服之。喘满多汗者，生脉散以收摄之。若过此时，药力不逮，火气复升，补气之药又难突入重围矣。服后元气稍充，喘息稍定，更以济生肾气丸，杂以黑锡丹一分，缓图收功可也。至于但属阳虚而阴不亏者，断无是理。虽邪湿干之，亦随寒化，不能为热也。即使更感客邪，自有仲景风湿、寒湿治法可推，不似阴虚湿热之动辄扼腕也。按此论义理精微，治法确凿，真不厌百回读云。

按上所论，乃脾湿热而肾虚燥之事也。尝考《金匮》黑疸，亦即脾胃湿热流积于肾之所致也。《折肱漫录》云∶脾胃湿热盛，则克伤肾水。《内经》云∶肾者，胃之关也。水之入胃，其精微洒陈于脏腑经脉，而为津液，其渣滓下出于膀胱，而为小便，皆赖肾中真阳有以运化之。肾阳不足，则水之清浊不分，积而为饮，泛而为肿，此脾肾湿寒之证也。若脾胃湿热，肾阴又虚，则湿热下陷于肾，而为黑疸。何者?肾恶燥者也。肾燥而适脾湿有余，遂吸引之不暇矣，遂不觉并其热而亦吸之矣。湿热胶固，菀结浊气，不得宣泄，熏蒸渐渍，久郁下焦，致血液之中久不得引受清气，而色为浊暗矣，故为黑疸也。若早治得法，肾阴早复，则阳气有所助，而力足以运浊不出矣。若其始肾阴不亏，则本无借于脾之湿，而不致吸受其毒矣，故黑疸发原于肾燥也。故治法往往有滋阴与利水并用者，此之谓也。(按∶肾气丸，即滋阴利水之剂。内泽泻、茯苓、桂枝，即五苓之法也；地黄、薯蓣、山萸，滋阴之药也；丹皮、附子，所以行经通络也。)

寒热同形同病

寒热同形者，寒极似热，阴寒逼其微阳外越也；热极似寒，所谓热深厥深也。更有久服温补，清浊混处，畏寒异常，攻以寒下之剂，而阳达寒退者。前人之名论、治案伙矣。同病者，真寒、真热二气并见也。如伤寒大青龙证，是寒束于外，卫陷于内，而化热也。其人必胃热素盛者。太阳中，是先伤于暑，后伤冷水，乃寒热两感之病也。《内经》论疟，义亦如此。此表寒里热也。须辨其浅深轻重，气分血分，而分治之。表热里寒，则有内伤生冷，外伤烈日，发为霍乱者；瓜果酒肉，杂然并食，发为痢疾者。至于上热下寒，是肺热肾寒，内虚之病也；亦有下受寒湿，逼阳上升者；前人皆有名论。独有上寒下热，真阳怫郁之证，近日极多。其脉沉之见滑，或兼大；浮之见弦，或兼细。其病因，或由久受湿寒，阳气不得流通，或因微热，过服清肃之剂。每怪前贤，绝无论及，及读许叔微破阴丹一案，乃深叹其独具只眼也。又有气寒血热、血寒气热之辨，即仲景荣寒卫热、卫寒荣热之事也。血热则脉形缓大，气寒则起伏不大而无力，血寒则脉形紧小，气热则来势盛大而有力矣。此亦前人之所未及也，惟叶天士通络之说，于此等病治法甚合。吾每窃取而用之，其效殊捷。又有其人本寒而伤于热，及本热而伤于寒，日久往往与之俱化。若初起未化，与邪盛而不化者，其治法须仿《内经》治胜安伏之义，恐得药后复化也。

寒热同形同病

乡人李信道得疾，六脉沉不见，深按至骨，则若有力。按∶周本“若”字作“弦紧”。

头痛，身温，烦躁，指末皆冷，中满恶心，两更医矣。医皆不识，止供调气药。予因诊视曰∶此阴中伏阳也。仲景法中无此证，世人患此者多。若用热药以助之，则为阴邪隔绝，不能导引真阳，反生客热；若用冷药，则所伏真火，愈见消烁。须用破散阴气，导达真火之药，使火升水降，然后得汗而解。授破阴丹二百粒，作一服，冷盐汤下。不半时，烦躁狂热，手足躁扰按∶周本“躁”作“燥”。其家大惊。予曰∶此俗所谓换阳也，无恐。须臾稍定，略睡，已中汗矣。自昏达旦方止，身凉而病除。硫黄、水银、陈皮、青皮四味，面丸，冷汤下，名破阴丹。

阴盛阴虚脉证辨

(篇中所援诸论，并出张石顽《医通》)《内经》云∶阴盛生内寒，阴虚生内热。其证候不同矣。阴虚之脉，数散而涩；阴盛之脉，迟紧而涩。其脉象不同矣。阴虚宜甘润填阴，阴盛宜辛温振阳。其治法更不同矣。况阴盛格阳于外，与阴虚阳越于外，其机括尤不同也。阴踞于内，升降不调，阳欲内返而不得，此阴力之能格阳也；阴虚不能维阳，无根之阳不能内返，游弋于外，此微阳之自外越也。而前贤每以脉浮而大，按之无力，为阴寒内盛之脉；以面热戴阳，烦躁不安，为阴寒内盛之证。喻嘉言所讥为传派不清者也，殊不知此正阴虚阳越之事。其治宜温润填阴以安阳，无大热温经以回阳也。至于脉沉细而疾，渴欲饮水，烦躁闷乱，此阴痼于外，阳怫于内之象也，而曰阴盛格阳，水极似火，不亦误乎?即用热剂，如许氏之破阴，亦彻外阴以透伏阳，岂驱逐伏阴之谓乎?若夫所谓内外有热，其脉沉伏，不洪不数，但指下沉涩而小急，此为伏热，不可误认虚寒，以温热治之，是益其热也。此又阴虚而阳气下陷，入于阴中，所谓荣竭卫降者也，与上文阴盛阳郁之证，又自霄壤。大抵阴盛于内，为内实，其脉象决无按之反芤者，非牢即坚，即细紧耳!惟阴虚者，精血内空，阳气外迫，其脉则浮大而芤矣。第阴盛之人，有阳虚，有阳不虚；阴虚之人，有阳盛，有阳不盛。从阴引阳，从阳引阴，喻嘉言有三分七分、昼服夜服之论矣。此专就虚劳一病言之也。若寻常杂病，只于本病对治剂中，用药略有偏寒偏热、兼升兼降、重散重敛之不同耳!即如阴盛之人，阳虚者，直用温经回阳矣；阳不虚者，用温化之药，加以微苦微酸，清肃浮阳，使之内合也。阴虚之人，阳盛者，是内热也，宜甘润咸润以填阴，佐以参、、升、柴补气建中之品，提挈阳气出返阳位也；阳不盛者，即浮阳外越也，宜温润兼补脾肾，酸辛并用可矣。此内伤治法之大略也。总宜审察脉象，以决病机，无惑于重按全无是为伏阴之说，庶不致寒热攻补之倒施耳!东垣治一人脚漆痿弱，下尻臀皆冷，阴汗臊臭，精滑不固，脉沉数有力，是火郁于内，逼阴于外也。精不固者，髓中混以湿热也。小柴胡去参，加茯苓、胆草、黄柏苦寒泻之而愈。

节庵治一壮年，夏间劳役后，食冷物，夜卧遗精，遂发热，痞闷。至晚，头额时痛，火热上乘也；两足不温，脾气不下也。医谓外感夹阴，以五积散汗之，烦躁，口渴，目赤，便秘。

明日，以承气下之，但有黄水，身强如痉，烦躁更剧，腹胀喘急，舌苔黄黑，已六七日矣。诊其脉，六七至而弦劲，急以黄龙汤，下黑物甚多，腹胀顿宽，烦躁顿减，但夜间仍热，舌苔未尽，更与解毒汤，合生脉散，加地黄，二剂热除，平调月余而安。